小儿呼吸系统疾病课件1

天津医科大学宝坻临床学院儿科教研室王秀宇小儿呼吸系统疾病1基础代谢人体在清醒而极端安静情况下，不受精神紧张、肌肉活动、食物和环境温度等因素影响时的能量代谢率。清晨、空腹、静卧休息半小时、室温20℃。人体在基础状态下的能量代谢。小儿呼吸系统疾病1小儿呼吸系统疾病目的与要求：

1.熟悉小儿呼吸系统解剖生理特点。

2.掌握小儿肺炎的病生理。

3.掌握小儿上感及肺炎的病因，临床表现，诊断及预防。小儿呼吸系统疾病1一、急性呼吸道感染在儿科疾病中的地位

1发病率

门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占

60%以上

住院患儿:上、下呼吸道感染占60％以上小儿呼吸系统疾病12死亡率

<5岁儿童，死亡原因占第一位。小儿呼吸系统疾病1二、小儿呼吸系统解剖生理特点及其临床意义

1.解剖特点鼻腔：腔短、道窄、粘膜嫩、血管多

——堵塞呼吸困难张口呼吸鼻窦：上颌窦、筛窦出生额窦、蝶窦3岁口大、连续

——鼻窦炎小儿呼吸系统疾病1

咽鼓管：宽、直、短、平

——中耳炎扁桃体：咽扁桃体-腺样体6月腭扁桃体12月扁桃体炎多见于年长儿。

小儿呼吸系统疾病1喉部：漏斗形、腔窄、声门小

——声哑吸气性呼吸困难气管支气管：腔窄、软骨柔软、缺乏弹力组织、血管丰富、粘液腺分泌不足、纤毛运动差

——易感染及呼吸道不畅右侧支气管粗短，走向垂直，

——异物易进入。

小儿呼吸系统疾病1

肺：肺泡少、弹力差、血管丰、间质盛、

——易感染、阻塞、肺不张、肺气肿

胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔

小、呼吸肌弱、纵隔大

——影响通气和换气小儿呼吸系统疾病12.呼吸呼吸节律与频率年龄越小频率越快,呼吸节律不齐呼吸型式腹膈式呼吸胸腹式呼吸小儿呼吸系统疾病1表1各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次/min）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏

新生儿40~45120~1401：31岁以下30~40110~1301：3~1：42~3岁25~30100~1201：3~1：44~7岁20~2580~1001：48~14岁18~2070~901：4.小儿呼吸系统疾病13.呼吸功能

各项指标储备力低：肺活量潮气量

气道阻力大小儿呼吸系统疾病14.呼吸道免疫特点

特异性、非特异性免疫功能均差:

咳嗽反射弱平滑肌薄纤毛运动差

SIgA、G及亚类含量低巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足

小儿呼吸系统疾病15.检查方法视诊：频率发绀三凹征鼻扇呻吟呼吸困难:上下肺部听诊血气分析影像学支气管镜肺功能小儿呼吸系统疾病1三、急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection）

1.病因

病毒：90%以上鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等继发细菌感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体易患病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点营养护理气候环境

小儿呼吸系统疾病12.临床表现

症状一般上感：鼻塞流涕咳嗽咽痛3～4天

重症：高热、惊厥、中毒、不安、流涕多、咳频、痛、热1周

婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛

体征小儿呼吸系统疾病1

图1小儿呼吸系统解剖图小儿呼吸系统疾病1两种特殊上感

疱疹性咽峡炎（herpangina）:柯萨奇A组高热、厌食、呕吐咽疱疹、溃疡病程1周左右。

小儿呼吸系统疾病1咽结合膜热（pharyngo-conjuctivalfever）:

腺V3、7型：发热、咽炎、结膜炎颈及耳后淋巴结大病程1～2周小儿呼吸系统疾病13.并发症疾病蔓延方式

局部：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎血液:败血症年长儿链球菌感染：肾炎、风湿热小儿呼吸系统疾病14.诊断：症状体征辅助检查

血白细胞病毒分离和血清反应咽试子培养

C反应蛋白链球菌感染抗O增高小儿呼吸系统疾病15.鉴别诊断

流行性感冒

急性传染病早期

急性阑尾炎

过敏性鼻炎小儿呼吸系统疾病16.治疗

一般治疗：休息、饮水、隔离病原治疗：

抗病毒：病毒唑

抗生素：继发细菌感染或并发症者对症治疗：退热、止咳、止惊、及眼炎、鼻炎、咽炎处理

小儿呼吸系统疾病17.预防

增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良

小儿呼吸系统疾病1四、急性感染性喉炎冬春季节婴幼儿犬吠样咳嗽声嘶吸气性喉鸣及呼吸困难夜间重激素

小儿呼吸系统疾病1

肺炎一、基本概念定义：不同病原体或其他因素所致肺部炎症发病率：肺炎是儿科的一种常见疾病小儿死亡的第一位原因小儿呼吸系统疾病1易感因素：解剖生理特点免疫功能特点小儿呼吸系统疾病1病原体呼吸道血液

发达国家病毒发展中国家细菌细菌:肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌病毒:呼吸道合胞病毒腺病毒流感病毒肺炎支原体及衣原体小儿呼吸系统疾病1诱因：气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素先天性心脏病、佝偻病、营养不良、免疫功能缺陷小儿呼吸系统疾病1肺炎分类病理

支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎

小儿呼吸系统疾病1病因

细菌性肺炎肺链金葡流感嗜血肺炎大肠——肺泡病毒性肺炎呼吸道合胞——间质支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎

小儿呼吸系统疾病1病程

急性肺炎<1个月

迁延性肺炎1－3个月慢性肺炎>3个月

小儿呼吸系统疾病1

临床表现典型典型非典型发生肺炎地区社区获得性院内获得性小儿呼吸系统疾病1二、肺炎的病生理

病理充血水肿渗出肺泡内充满渗出物管腔部分或完全阻塞肺气肿肺不张

细菌性肺炎肺实质受累为主病毒性肺炎间质受累为主小儿呼吸系统疾病1病理生理

支气管、肺泡炎症通气和换气障碍缺氧二氧化碳潴留

小儿呼吸系统疾病1小儿呼吸系统疾病1低氧血症（最最基本的改变）

1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓

2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍

3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状小儿呼吸系统疾病1

1.呼吸功能不全

通气和换气障碍低氧血症

CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L发绀呼吸衰竭

PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)小儿呼吸系统疾病1

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱二氧化碳排出受阻呼吸性酸中毒水潴留低钠血症

肾小AADHNa+进入细胞痉挛细胞膜通透性严重缺氧无氧酵解代谢性酸中毒进食少、脂肪分解

小儿呼吸系统疾病13.循环系统

心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）小儿呼吸系统疾病1

4.神经系统

颅内压增加脑水肿中毒性脑病小儿呼吸系统疾病1

5.胃肠道功能紊乱

胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血小儿呼吸系统疾病1

三、肺炎的主要症状、体征重症肺炎的表现（心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹）

小儿呼吸系统疾病1一般肺炎临床表现发热咳嗽气促肺部固定中细湿啰音小儿呼吸系统疾病1体征

呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音小儿呼吸系统疾病1小儿呼吸系统疾病1重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病小儿呼吸系统疾病1呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰小儿呼吸系统疾病1循环系统心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者

4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

5.肝脏进行性肿大

6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿小儿呼吸系统疾病1中毒性心肌炎微循环障碍或DIC小儿呼吸系统疾病1

神经系统脑水肿中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、惊厥

4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

5.呼吸节律不整

6.有脑膜刺激征小儿呼吸系统疾病1消化系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹：疼吐胀便肠鸣音呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便小儿呼吸系统疾病1抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常

4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度

5.肾功能正常

6.肾上腺皮质功能正常

7.ADH升高小儿呼吸系统疾病1四、肺炎的并发症脓胸:病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸:肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大泡:细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,

破裂而形成其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。小儿呼吸系统疾病1五、辅助检查实验室检查外周血检查血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染

C反应蛋白小儿呼吸系统疾病1病原学检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术小儿呼吸系统疾病1病原学检查其他病原学检测:

肺炎支原体冷凝集试验特异性诊断衣原体

小儿呼吸系统疾病1

血气分析

X线检查早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱

小儿呼吸系统疾病1正常胸片支气管肺炎小儿呼吸系统疾病1大叶性肺炎正常胸片小儿呼吸系统疾病1肺脓肿示意图小儿呼吸系统疾病1脓胸示意图小儿呼吸系统疾病1脓气胸示意图小儿呼吸系统疾病1六、诊断症状体征 辅助检查小儿呼吸系统疾病1七、鉴别诊断支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核小儿呼吸系统疾病1八、治疗治疗原则综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持小儿呼吸系统疾病1一般治疗室内空气要流通温度18～20℃

湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充小儿呼吸系统疾病1控制感染病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素小儿呼吸系统疾病1细菌感染原则根据病原菌肺组织中浓度高早期联合足量、足疗程小儿呼吸系统疾病1常见病原菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用：青霉素类、头孢类、大环内酯类小儿呼吸系统疾病1抗生素疗程：普通细菌：体温正常后5～7天或临床症状、体征消失后3天金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周肺炎支原体:2～3周小儿呼吸系统疾病1细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用小儿呼吸系统疾病1对症治疗1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他小儿呼吸系统疾病1肾上腺皮质激素的应用适应证：1.中毒症状明显

2.严重喘憋或呼吸衰竭

3.脑水肿、中毒性脑病

4.中毒性休克

5.胸膜渗出小儿呼吸系统疾病1并发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心:地高辛血管活性药物：酚妥拉明巯甲丙脯酸硝普钠小儿呼吸系统疾病12.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法：甘露醇改善通气扩血管:酚妥拉明止痉：地西泮激素：地塞米松促进脑细胞恢复:ATP胞磷胆碱小儿呼吸系统疾病1

3.SIADH的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水

4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。小儿呼吸系统疾病15.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流小儿呼吸系统疾病16.中毒性肠麻痹禁食减压补液血管活性药

小儿呼吸系统疾病1生物制剂血浆静脉注射用丙种球蛋白小儿呼吸系统疾病1预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染小儿呼吸系统疾病1

九、几种不同病原体所致肺炎的特点

小儿呼吸系统疾病1呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialvirus）

A、B两个亚型，我国以A亚型为主最常见婴幼儿轻症;

中、重症:发热呼吸困难喘憋鼻扇三凹征肺部啰音胸片白细胞正常小儿呼吸系统疾病1

2.腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)

常见的为3、7型起病急骤