重症监护课件

重症监护病房(IntensiveCareUnit，ICU)[护理学]重症监护

教学目标1、掌握ICU的概念、ICU病人的来源、ICU收治对象、ICU非适应症、ICU的护理工作流程、监测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。2、熟悉ICU护士的要求、ICU的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。[护理学]重症监护ICU定义

是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或者多个器官与系统功能障碍及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。（以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。）[护理学]重症监护判断ICU水平，存在三个必备条件1.监护治疗的现代化程度-设备2.医护人员的技术水准-专业化3.科学管理-结果评价[护理学]重症监护更衣办公区护理医疗区病床ICU布局图[护理学]重症监护2.规模：每张床占地面积15-18平米单间病房占地面积18-25平米床间隔不少于2米床位数：综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的2%~8%[护理学]重症监护监护站设置室温要求保持在20~22度，湿度50~60%[护理学]重症监护[护理学]重症监护3.人员编制综合性ICU专科医生与床位的比例:0.8-1:1，专科护士与床位的比例:2.5-3:1

其他人员:物理治疗师、感染控制师、放射检查人员、心理治疗师/社会工作者、勤杂保洁员等。[护理学]重症监护4.装备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、IABP、血液净化等[护理学]重症监护心电图机[护理学]重症监护便携式血气电解质肾功检验仪[护理学]重症监护呼吸机心电监护仪多功能床呼吸机[护理学]重症监护除颤器[护理学]重症监护自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”[护理学]重症监护制氧机血氧饱和仪[护理学]重症监护[护理学]重症监护ICU的基本功能心肺复苏呼吸道管理和氧疗有创/无创血流动力学监测脏器功能维护全肠道外静脉营养各种监测技术和操作技术重病人转运过程中生命支持的能力[护理学]重症监护二.ICU的管理（一）ICU的收治程序：病人所在科申请---ICU医师会诊---转入---常规下病危通知。（二）治疗原则：解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。转出ICU监护选择接诊[护理学]重症监护（三）ICU的收治范围主要来自三条渠道：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。[护理学]重症监护收治对象：凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。[护理学]重症监护ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科[护理学]重症监护不适宜的收治对象

急性传染病病人明确为脑死亡的病人无急性恶化的慢性病病人恶性肿瘤晚期病人精神病病人及自然死亡过程中的老龄人其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人[护理学]重症监护转出指标重要脏器功能恢复；各种危重症象得到控制大于24小时以上；无救治希望的；家属放弃治疗。[护理学]重症监护

ICU医院感染的危险因素机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污染等。ICU的感染控制[护理学]重症监护危重症患者易感染的部位在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等ICU的感染控制[护理学]重症监护ICU的感染控制1.衣物的更换；2.严格洗手制度,免洗擦手液；3.无菌操作；4.有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养；5.专用物品(包括病房物品及病床物品)；6.严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。8.建立院内感染资料库(NNIS)[护理学]重症监护预防控制措施原则

切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平衡是预防ICU医院感染的原则。[护理学]重症监护对策内源性感染1.避免扰乱和破坏病人的正常防御机制2.合理使用抗菌素3.检查、治疗病人的潜伏病灶4.隔离有特殊感染的病人[护理学]重症监护外源性感染1.建筑设计与设备2.人员管理要求3.空气净化及环境消毒4.设备用物消毒5.感染监测[护理学]重症监护ICU护理理念让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理[护理学]重症监护

ICU护士素质标准有效获取知识的能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力敏锐精细的观察力非语言交流能力扎实的操作动手能力[护理学]重症监护ICU中需掌握的特殊护理技术建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道）机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术[护理学]重症监护

ICU监测常规

有创监测:

ABP监测PAP（肺动脉压）CVP(中心静脉压)CO（心排量）ICP（颅内）腹内压监测静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）

无创监测:

心电监护CO（心排量）R监测T监测SpO2监测神志、瞳孔出入量监测常规血、尿、大便生化监测（包括血糖、尿常规）

[护理学]重症监护第三节监测技术[护理学]重症监护一、体温监护1.正常体温口腔温度为36.3～37.2℃腋窝温度为36～37℃直肠温度为36.5～37.5℃昼夜可有波动，但不超过1℃[护理学]重症监护2.测量部位（1）直肠温度（2）食道温度（3）鼻咽温度（4）耳膜温度（5）口腔和腋下温度（6）皮肤与中心温度差[护理学]重症监护体温计[护理学]重症监护温度探头食道下端的温度接近中枢温度。该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢温度。[护理学]重症监护3.临床意义正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2℃.当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。[护理学]重症监护4.发热程度分类（口腔温度）低热：37.4～38℃中等高热38～39℃高热39～40℃高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热超高热40℃以上[护理学]重症监护[护理学]重症监护心电图监测监测方法心电监护系统重症监护房内，常配心电监护系统[护理学]重症监护心电监护描记心电图显示心电图动态变化持续无创血压监控[护理学]重症监护心电监护的意义及时发现和诊断心律失常，评价抗心律失常药物疗效；评价洋地黄药物疗效和不良反应；监测心肌缺血；判断电解质紊乱；估计心脏起搏器功能[护理学]重症监护心电监护种类动态心电图监护仪可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图波形，动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化遥控心电图监测仪[护理学]重症监护有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护[护理学]重症监护Swan-Ganz导管

[护理学]重症监护Swan-Ganz导管顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉右心系统肺动脉

血流动力学监测[护理学]重症监护右心房（RAP）正常值：2～8mmHg反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化意义：－升高右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全。－降低血容量不足[护理学]重症监护右心室（RVP）正常值：15~28/0～6mmHg反映：SBP（收缩压）-右室前负荷DBP（舒张压）-右室充盈压意义：－SBP升高肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。－DBP升高右心衰、心脏压塞[护理学]重症监护导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变Swan-Ganz导管监测(C)[护理学]重症监护肺动脉压（PAP）正常值：15~38/5～14mmHg，平均20mmHg反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻）意义：－升高肺动脉高压、左心衰－降低肺动脉瓣狭窄[护理学]重症监护肺动脉嵌顿，出现PAWP波形Swan-Ganz导管监测(D)[护理学]重症监护肺动脉楔压（PCWP）正常值：8～12mmHg反映：左室舒张功能意义：－升高左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多－降低血容量不足[护理学]重症监护心排出量测定(cardiacoutput)CO:单位时间心脏射血量,反映心泵功能。正常值：静息时4~8L/min反映：左心功能意义：

升高－血容量过多

降低－血容量减少、心肌收缩力减弱[护理学]重症监护三、呼吸系统监测（一）呼吸运动的观察呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气动作。病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。[护理学]重症监护呼吸频率

正常成人呼吸频率在10～18次/分。年龄越小，呼吸频率越快。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。[护理学]重症监护动脉血气和酸碱监测（一）血液气体监测参数的正常值及意义1.动脉血酸碱值（PH）（1）正常值7.35～7.45,平均值为7.40（2）临床意义小于7.35为酸中毒大于7.45为碱中毒[护理学]重症监护2.PaCO2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。

（1）正常值：35-45mmHg,

（2）临床意义：

①判断肺泡通气量

②判断呼吸性酸碱失衡

>50mm Hg二型呼衰[护理学]重症监护3.PO2：（动脉血氧分压）：

是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。（1）正常值：95-100mmHg（2）临床意义：

衡量有无缺氧及缺氧的程度：

[护理学]重症监护4.SaO2(SAT)：动脉血中的氧饱合度

（1）正常值：96—100%（2）临床意义：SaO2与Hb的多少无关，而与SaO2高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2解离曲线。[护理学]重症监护7.标准HCO3（SB）取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37℃，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO3ˉ的含量为标准HCO3ˉ：。

（1）正常值：25±3mmol/L

（2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB↑为代谢性碱中毒，SB↓为代谢性酸中毒。[护理学]重症监护6.实际HCO3-（AB）

（1）正常值：22-27mmol/L

（2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB↓：代酸或呼碱代偿；AB↑：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，应具体分析。[护理学]重症监护8.碱剩余（BE）在标准状态下（条件同SB）将每升动脉血的PH滴定到7.40时所用的酸或碱的mmol数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，BE为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，BE为负值。

（1）正常值：±3mmol/L平均0

（2）临床意义：BE的正值增大，表示代谢性碱中毒；BE负值增大，表演示代谢性酸中毒[护理学]重症监护（二）酸碱失衡的判断方法1.根据pH值确定有无酸血症或碱血症[护理学]重症监护2.根据HCO3-与PaCo2的变量关系确定有无复合型酸碱失衡

当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代碱合并呼碱

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸

[护理学]重症监护四、肾功能监测（一）尿量尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标[护理学]重症监护（二）肾浓缩-稀释功能昼尿量与夜间尿量之比为（3～4）：1夜间12小时尿量应少于750；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重差应大于0.009[护理学]重症监护2.临床意义夜尿超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各分尿量接近，最高尿比重低于1.018