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文档简介

医疗器械不良反应报告一、报告单位信息：报告单位：联系人：联系电话：通讯地址：邮编：二、报告器械信息：1、通用名：2、产品名称：3、批号：4、规格型号：5、生产厂家：6、使用地点：7、使用目的：8、使用起止时间：9、被报告者信息（包括但不限于病人、患者、使用人）姓名：年龄：性别：身份证号：联系电话：10、不良反应情况：11、处理情况：12、报告人信息：姓名：职务：电话：报告日期：三、报告附件1、化验结果单复印件2、不良事件监测及处理记录复印件备注：医疗器械不良反应报告要在收到相关信息后30天内报告，如有延误，请写明原因。报告实行保密制度，不得泄露本单位不能泄漏的信息，如有遗漏不予受理。医疗器械不良反应报告一经提交，报告单位需负责与管辖监管局沟通并配合调查。

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