胆道疾病介入治疗

关于胆道疾病介入治疗概况：恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌等

第2页,共55页，2024年2月25日，星期天大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低。有20％左右患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症及死亡率。

第3页,共55页，2024年2月25日，星期天恶性梗阻性黄疸如不及时治疗将短期内出现肝功衰竭或肝肾综合征而死亡。

第4页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道引流第5页,共55页，2024年2月25日，星期天PTC和PTCDPTCPercutaneoustranshepaticcholaniographyPTCDpercutaneoustranshepaticcholangiodrainage第6页,共55页，2024年2月25日，星期天历史简单的PTC1921年Burkhardt和Muller用细针直接穿刺造影简单的PTCD1966年Seldinger用细的套管针穿刺造影和外引流减压成熟的PTCD70年代，开始用外引流管80年代，开始内引流和支架第7页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD作用术前减压胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期手术如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎第8页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD作用永久性姑息性引流胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄第9页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD适应症胆道狭窄和梗阻胆汁不能排出，引起黄疸胆道感染，必须及时引出以上不能立即手术或不能承受手术者第10页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD方式外引流内外联合引流内引流内涵管金属内支架第11页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道外引流1、梗阻严重导管不能通过狭窄段2、胆汁全部引出体外第12页,共55页，2024年2月25日，星期天内外联合引流导管通过狭窄段胆汁部分引出体外部分引入十二指肠第13页,共55页，2024年2月25日，星期天引流袋外引流和内外引流都需要接引流袋第14页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作过程第15页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作过程11、穿刺

2、确认穿刺到胆道第16页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作过程23、通过穿刺针进导丝

4、导丝通过狭窄段到十二指肠第17页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作过程35、用扩张管通过导丝逐级扩张

6、通过导丝引入引流管

7、固定引流管

8、取出导丝第18页,共55页，2024年2月25日，星期天引流管第19页,共55页，2024年2月25日，星期天第20页,共55页，2024年2月25日，星期天第21页,共55页，2024年2月25日，星期天第22页,共55页，2024年2月25日，星期天内涵管第23页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道外引流及内外引流过程第24页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作几点体会第25页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCD操作体会

选用合适的胆道微穿刺套装

“定点”穿刺法

第26页,共55页，2024年2月25日，星期天第27页,共55页，2024年2月25日，星期天由于携带外引流管、引流袋，以及引流管易脱落、易造成胆道感染等缺点，目前胆道引流术多用于胆道支架置入术前胆道减压及患者经济条件所限时的姑息治疗。第28页,共55页，2024年2月25日，星期天目前解除恶性梗阻性黄疸最常用的非手术治疗手段为胆道引流术及胆道支架置入术。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天第30页,共55页，2024年2月25日，星期天胆总管梗阻：直形支架肝门梗阻：双支架，T型支架或再造胆道肝内胆管梗阻：直形支架或再造胆道胆总管下端梗阻：防返流支架第31页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道支架置入优点：成功率高内引流胆汁进入肠道不引起电解质紊乱减黄效果肯定创伤小胆道引流通畅不易造成肝及胆道感染支架对胆道壁的持续压力，不易出现支架移位及脱落不影响胆管分支的引流，接近生理结构的胆道。

第32页,共55页，2024年2月25日，星期天支架置入后再狭窄：胆道支架对肿瘤本身的发展无任何治疗作用，对于不同的恶性梗阻性黄疸患者介入术后一般放置几个月后开始出现支架再狭窄。第33页,共55页，2024年2月25日，星期天病因学上研究表明造成支架再狭窄的原因有肿瘤生长、组织反应增生和胆泥形成等因素，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起，第34页,共55页，2024年2月25日，星期天由此可见肿瘤生长是造成支架堵塞、黄疸复发的主要原因。因此在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天延长通畅时间方法：覆膜支架第36页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道腔内放射治疗概况：1981年Flether等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir的方法，控制肿瘤向胆管腔内生长。

第37页,共55页，2024年2月25日，星期天放射性核素符号能量(MeV)半衰期HVL（铅）(mm)照射率常数(R·cm2·mCi-1·hr-1)镭-226226Ra0.83(平均)1626年168.25钴-6060Co1.255.26年1113.07铯-137137Cs0.66230年6.53.28铱-192192Ir0.397(平均)73.8天64.69碘-125125I0.02859.6天0.0251.45钯-103103Pd0.0217天0.0131.48金-198198Au0.4122.7天62.35镅-241241Am0.06432年0.120.12镱-169169Yb0.09332天0.481.8钐-145145Sm0.043340天0.060.885锶-9090Sr2.24Pmax28.9年Rp=1100mg·cm-2-锎-252252Cf2.4(平均)中子2.65年HVL(水)=5cm-近距离治疗使用的放射性核素的物理性质第38页,共55页，2024年2月25日，星期天近距离治疗用放射源

应用传统现在将来腔内治疗

低剂量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高剂量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir组织间插植治疗

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后装插植--192Ir

高剂量率--192Ir169Yb,

192Ir永久性插植

常用剂量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低剂量率--125I,103Pd125I,103Pd125I,103Pd,169Yb第39页,共55页，2024年2月25日，星期天第40页,共55页，2024年2月25日，星期天第41页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道碘125粒子置入第42页,共55页，2024年2月25日，星期天碘125粒子概况：碘125是近年来研制出的新的微型低剂量率粒子源。碘125粒子呈圆柱状，长4.5mm、圆柱直径0.8mm。有效照射半径为15～20mm之间、其半衰期为59．43d，能量为27.4KeVX射线及35．5KeVr射线.第43页,共55页，2024年2月25日，星期天碘125粒子生物学特性：低剂量率、持续性照射。对常规外照射不能杀伤的肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，对肿瘤产生持续，强大的杀灭作用从而达到较彻底的治疗效果。延长照射时间以及减少剂量率，可使正常组织的损伤明显减少，而对肿瘤细胞杀伤没有影响。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天剂量特性第45页,共55页，2024年2月25日，星期天靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而很低。低剂量率照射时，同时释放低能软X射线，具有增加相对生物效应的作用。射线具有破坏肿瘤细胞核DNA双链，使肿瘤失去增殖能力。

第46页,共55页，2024年2月25日，星期天临床观察：我科已对计10例恶性梗阻性黄疸患者行胆道支架置入＋碘125粒子置入术。随访近3个月，除2例患者因肿瘤晚期呼吸循环衰竭死亡外，余均未出现明显与粒子有关的并发症，复查胆红素未见增高，粒子及支架未见移位。第47页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道造影引流第48页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道支架置入第49页,共55页，2024年2月25日，星期天第50页,共55页，2024年2月25日，星期天粒子置入前如胆道支架扩张欠佳可行球囊成形第51页,