关于黄斑裂孔手术中内界膜剥除及其衍生术式的思考

视网膜内界膜位于玻璃体视网膜交界面，由Muller细胞扩张的纤维足板和补视网膜胶质细胞产生的不规则腔隙[1]。在病理情况下，内界膜为视网膜胶界膜收紧产生的切线方向牵引力是导致黄斑裂孔扩大的主要原因[2]。自20世纪80年代后期发现内界膜剥除可以缓解对黄斑的牵拉力，使术后黄斑裂孔闭合率高达95%并伴有视力的显著改善后，内界膜剥除的手术方法。在过去的30年间，在此术式的基础上，衍生出了各类手术来达到刺激Müller细胞的纤维足板，可能继发视网膜胶质细胞增殖移行，加速黄斑裂孔的修复作用[3]。此外，当内界膜剥除后，黄斑中心凹由Muller细胞和视网膜的机械性损伤，同时内界膜起点应避开黄斑鼻侧视盘黄斑束穿行的位置[4]。内界膜剥除的最佳角度约为与视网膜平面呈150°夹角[5],近年来使用术中范围内环形剥除大约2个视盘直径(PD)的内界膜。但不同研究报道的剥膜范围差异较大，从0.5至3.0PD不等，甚至更大[6]。据报道，内界膜剥除范围与进行操作(如孔周按摩)以提高术后裂孔的闭合率。某些特定类型的全层黄斑裂孔单纯的内界膜剥除作用有限，包括大裂孔(>800μm),三角形孔(中点直径和底径差异大),孔缘呈囊样变性时间超过2架成为特殊黄斑裂孔手术的难点，内界膜翻转覆盖这等[7]于2010年率先提出，即在剥除内界膜时，留一小蒂与视网膜相连，修剪面朝向视网膜色素上皮(retinalpi内界膜瓣既可以充当裂孔的覆盖填充物，又可以作为Müller细胞迁移和增殖的明，内界膜翻转覆盖具有更高的裂孔一期闭合率(94.8%比78.7%)、更高的裂孔完全闭合率(83.7%比53.2%)和更优的术后最佳矫正视力(最小分辨角的对数0.59比0.77)[8]。在灵长类动物黄斑裂孔模型中通过免疫组织化学分析显示，翻转的内界膜瓣周围存在谷氨酸纤维酸蛋白(glialprotein,GFAP)阳性细胞，证实其可作为促进Muller细胞胶质增生和迁移支架的作用。其次，内界膜本身成分IV型胶原蛋白和层黏连蛋白等可增强Muller细胞增殖和迁移活性[9]。此外，存在于内界膜表面的细胞外基质内包含由活化Muller细胞表达的一些营养因子，例如脑源性神经营养因子、睫状神经营养因0]。此后，又有诸多术者在此基础对该术式进行进一步改良，例如仅对黄斑颞侧内界膜剥离后覆盖，避免损伤鼻侧视盘黄斑束[11];再如对黄斑中心凹上方膜瓣移位的现象[12];继而又改良出上半舌状内界膜翻转覆盖，进一步减小剥离面积，降低对视网膜结构和视敏度的影响[13]。内界膜翻转覆盖术对于行单纯行内界膜剥除难以闭合的难治性黄斑裂孔来内界膜翻转覆盖手术的应用虽然使难治性黄斑裂孔形成有效支架促进胶质挥作为Muller细胞迁移和增殖支架作用的“塞子”,研究报道的各类起到“塞ler细胞诱导胶质细胞增生，以促进黄斑裂孔闭合[14]。利用内界膜游离皮瓣移植填塞促进黄斑裂孔闭合的机制与内界膜翻转覆盖内界膜填塞后能封闭裂孔，并充当Müller细胞胶质增生的支架[15]。但值得视功能得不到提升。Lee等[16]报道了14例接受内界膜填塞术后随访6个月至100%不等[14],即使在难治性黄斑裂孔和高度近视性黄斑裂孔中也具有良更厚且密度更高，可能更便于术中填塞组织的处理和修剪[18]。研究报道晶状体囊膜填塞治疗难治性黄斑裂孔的闭合率为75%~100%[14],其缺点在于晶状闭合率和视力预后无明显提高，且存在血液沉淀等并发情况[19]。此外有研究否则可能出现裂孔填塞后晶状体上皮细胞增殖带来的风险[20]。晶状体囊膜填植后裂孔闭合率从66.7%到100%不等，但视功能改善似乎不明显[14]。尽管研可能存在继发性血管生成[22],推测是由于手术操作和术后炎症刺激诱导发生术后脉络膜新生血管。所以对于患者的选择同样需要慎PE功能障碍或视网膜脉络膜瘢痕形成的患者，也不适合这一方法[23]。维蛋白，也被应用于黄斑裂孔手术中起填塞作用[24]。人羊膜富含各类生长因胶质增生并促进光感受器细胞层向上迁移和分化[24]。报道称人羊膜填塞治疗难治性黄斑裂孔的裂孔闭合率从57.1%到100.0%不等，术[14]。但人羊膜填塞对视网膜外层结构的改善作用尚存争议[25-26]。值得注意的是，研究报道的人羊膜移植物的脱位率高达5.9%~28.6%,且术后人羊膜出现挛缩及其周围黄斑中心凹旁视网膜萎缩都可能使得人羊膜的应用受到限制膜剥除，仅保留黄斑中心凹400μm直径范围的内界膜。Lee等[28]对8例高研究报道该术式应用于2期黄斑裂孔患者，其术后的黄完整度以及术后视力都明显优于常规内界膜剥除组[29]。保留黄斑中心凹的内留Müller细胞在视网膜中发挥的正常生理功能，应用于中小型黄斑裂孔患者的膜顺应性、解除黄斑牵拉，刺激Müller细胞增殖促进黄斑中心凹结构的恢复，与较好的解剖复位、视力预后以及较低的复[1]SebagJ.Anatomyandpathologyofthevitreo-retinali[J].Eye(Lond),1992,6(Pt6):5hogenesis[J].ArchOphthalmol,1988,106(5):629-639.DOI:10.1001/a[3]WiedemannP.Howinternallimiting23,16(6):837-840.DOI:10.18240/ijo.2023.06.01.[4]ChatziralliIP,TheodossiadisPG,SteelD.Interranepeelinginmacularholesurgery,why,when,andhOW?[J].Retina,2018,38(5):870-882.DOI:10.1097/IAE.O000000000001959.[5]DogramaciM,WilliamsonTH.Dynamicsofepiretinalmembraneremovalofftheretinalsurface:acom[6]AbdelkaderE,LoisN.Internallimito-retinalsurgery[J].SurvOphthal[7]MichalewskaZ,MichalewskiJ,AdelmanRA,etal.Inverlmology,2010,117(10):2018-2025.DOI:10ta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PLoSOne,2020,15[9]WuAL,LiuYT,ChoullimitingmembraneconstituentsinmüllercellmiRes,2021,202:108352.DOI:10.1016/j.exer.2020.108352.[10]ShiodeY,MorizaneY,MatobaR,etal.TherolalmolVisSci,2017,58(11):4847-4855.[11]MichalewskaZ,MichalewskiJ,Dulczewska-CicheckaK,poralinvertedinternallimitingicinvertedinternallimitingmembraneflaptechnique:astudy[J].Retina,2015,35(9):1844-1850.DOI:flapinthetreatmentofmacularhClinExpOphthalmol,2017,255(12):2337ranepeelingwithILMflaptechniqueforidiopathicmacu[14]RomanoMR,RossiT,BorgiaA,etal.Managementofdrecurrentmacularholes:acomprehensiv2022,67(4):908-931.DOI:10.1016/j.survophthal.2022.01.006.lantationforunclosedandlargemacularholes[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2016,254(11):2095-2099.DOI:10.1007/s00417-016- surgeryforlargemacularholes[J].ActaOphthaOphthalmol,2021,259(7):1781-1790.DOI:10.1007/s00417gementofrefractorymacularholefrommultipleetiologies[J].Retina,2016,36(1):163-170.DOI:10.1097/IAE.O00lenscapsularflaptctSurg,2004,30(5):1102-1106.DOI:10.1016/j.jcrs.2004.01.028.2016,134(2):229-230.DOI:10.1001/jamaophthalmol.2015.5237.[22]TabandehH.Vascularizationandrepe1transplantforansplantationforprimaryandrefractorymacularholesandmacularholeretinaldetachments:theglobalconsor128(5):672-685.DOI:10.1016/j.ophtha[24]JirsovaK,Joneses,preparation,storageandindicationsforgrafting-areview[J][25]CaporossiT,PaciniBneplugtopromotefailedmacularingcaseswithmacularholeandmacularholeretinaldetachmentOphthalmol,2020,2020:9157518.DOI:10.1155/2020/9157518.ticmembranegraftformacularholeinpatientswiBrJOphthalmol,2021,105(7):1002-1010.nepeeling