急诊科临床诊疗指南技术操作规范

ThedocumentwaspreparedonJanuary2,2021急诊科临床诊疗指南技术操作规范第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克AMI疗常规脑复苏六、晚期(感染)伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤现场急救处理(一)初步检查(1)呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。(2)循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。(二)能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(GlasgowComaScale，GCS)，将颅脑损伤分为3级。(三)能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息气道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急(1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。送(2)可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可(3)，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送 (4)对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包的病人很少出现休克，往往是因为合并其皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能染、预防感染、减少或制止出血为原则，可后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴(15--升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告1．难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰的分泌物以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用及意识的变化，情单位的医护人员分别详细地将所了初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情(一)，特别是在伤员集中送达时，应分轻重(二)急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判通知神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大(15--20毫米)且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者(无家属及亲友、无姓名、无单位)，则应通知医(三)神经外科急诊值班医生任务：将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变(1)头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；(2)胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；(3)脊柱、四肢有无骨折；(4)神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；(5)综合以上检查做出损伤分级。书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决(四)急诊处理要求：(1)留急诊室观察24小时；(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)颅骨X线摄片，必要时CT检查；(4)对症处理；(5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)颅骨X线摄片，头部CT检查；(4)对症处理；(5)有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。(1)须住院或重症监护病房；(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)颅脑CT；(4)痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；(6)有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉二章出血性休克【诊断】2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血(外伤)。。【治疗】以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10~20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善l用，失血量大者应补液与输血双管齐三章过敏性休克【诊断】躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚【治疗】位的上射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。用量：%溶液，成人每次~1ml，小儿每次~kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2~2/3，稀释于50%葡萄糖液40~50ml中静注。如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。也可以1~2mg，加入5%葡萄糖液100~200ml中静滴。性休克重要的一个环节。必要时可作腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液40~50ml稀释后静6、血管活性药物：间羟胺50~100mg，加入500ml液体中静滴。动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素第四章急性呼吸衰竭临床表现】 诊断要点】管疾病、胸壁和胸膜疾病、气表现【治疗】种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑第五章急性左心衰竭诊断要点】发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍休克。鉴别诊断】年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰急救处理】3、吗啡5~10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。米20~40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3~4小时，4小①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量~25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。n③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以min，最大可增至~mg/min，并监测血压。已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：~+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2~4小时后可再给~。，可用氨茶碱+5%葡萄糖20ml，缓慢静注(10~15分钟)或静滴。第六章急性肾功能衰竭急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢临床表现】一、少尿期：1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿(每日尿量50－400ml)或无尿。一般持续2－4周。2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。二、多尿期：少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。三、恢复期：尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。【诊断】引起急性肾功能衰竭的原因(肾前性、肾性、肾后性)现二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高~L~dl)或24~72h内血肌酐相对升高25%~100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿【治疗】1.甘露醇~25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。三、血管扩张剂：多巴胺10~20mg，酚妥拉明5~10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。白饮食酸碱平衡紊乱LL;molL第七章急性心梗及并发症诊断要点】。酸甘油肢疼痛、恶心呕吐、心律失常4、心电图改变(导联描记)(1)S-T段抬高型；STTQR(2)非S-T段抬高型；TaVRVST有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；b：T波改变1~6月内恢复。(1)肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24~48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。(2)肌钙蛋白I或T起病后3~4h升高，CTnI于11~24h达高峰，7~10天降至正常；CTnT24~48h达高峰(敏感指标)，10~14天降至正常。CKMBh6~24h达高峰，对早期(<4h)AMI诊断有较重要的价值，CK-鉴别诊断】1、心绞痛：胸痛持续1~5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avA、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心【并发症】起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急3、栓塞：多见于起病后1~2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。【治疗】(急救处理)1、绝对平卧休息：可给安定5~10mg，肌注；吸氧3~6L/min，迅速建立静脉通道。2、止痛：首选吗啡5~10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品，静注。4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8~10滴/分，静R<者不用。①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50~100mg，静注，每5~10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1~4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35~75mg于5%葡萄糖20mg阵发性室上速：(1)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；(2)心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；(3)阵发性房颤和房扑：西地兰+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2~4h后可再给，总量<，洋地黄不能转复者可用异搏定5~10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢因素，而分别(1)补充血容量：低右5%~10%葡萄糖静滴。(2)升压药：多巴胺3~5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2~8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3~10ug/kg/min。(3)血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显着收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15~18mmHg；硝酸甘油10~20ug/min开始，每5~10分钟增加5~10ug/min，直至左室充盈压下降。(4)其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。(1)介入治疗：1、PTCA；2、支架置入术。(2)溶栓疗法：(祥见‘AMI溶栓治疗常规’)。(3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)。第八章AMI溶栓治疗常规【适应症】，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴溶栓治疗的禁忌症】1、近期内(2周内)有活动性出血(胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者)。2、近期内(2周内)做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。3、近期内(2周内)有心肺复苏(体外心脏按压、心内注射、气管插管)。4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>(180/110mmHg)。6、有脑血管病(脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA)病史者。11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)。2、患者已服用抗凝药物(如华法令等)，但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。治疗方法及步骤】5、建立静脉通道，输入极化液加2~4mg硝酸甘油静滴。(1)尿激酶(UK)：生理盐水100~150ml+UK100万u在10~15min内快速注入。注入溶栓剂后G追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100~150ml，10min内注入。(2)链激酶：与尿激酶用量大致相同。(3)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：以kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。0ml+UK24万u(或SK25万u)n【溶栓治疗后的常规处理】8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800~1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一冠脉再通的指标】(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。(3)出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。心律失常诊断要点】(1)有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。(2)感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。(3)心率在160~220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。(4)心电图：①出现160~220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。急救处理】(1)吸氧、镇静、心电监护。(2)刺激迷走神经法：①乏氏动作(深呼吸后屏住气，用力作呼气动作)；③按摩颈动脉窦(先右后左，各按10~30s，不可同时按摩两侧)。(3)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注(在心电监护下注射)。(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。(5)升压药阿拉明10~20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。(6)伴心衰者，首选西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复。(7)预激综合症西地兰禁用。(8)上述方法无效时用同步电复律。诊断要点】(1)有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。(2)多数患者有器质性心脏病。(3)房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。(4)心电图特征：c：心室率120~160次/分。急救处理】(1)吸氧、镇静、治疗原发病。(2)伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2~4小时再给~，总量<。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5~10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡(3)药物治疗无效是用同步直流电复律。(4)慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次(5)服抗凝药。诊断要点】(1)多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。(2)有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心(3)心率150~200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。(4)心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150~200次/分，节律规则或急救处理】(1)吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。(2)有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复(50~150J)，恢复窦性心律后(3)药物治疗：①首选利多卡因50~100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1~3mg/分静滴维持。(4)扭转型室速用异丙肾上腺素+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90~110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20~40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6~8小时(5)特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。(6)洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5~10分钟重(7)病因治疗。诊断要点】(1)心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。(2)Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。(3)Ⅲ度AVB心率慢而规则，30~40次/分，可听到大炮音。(4)心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定(正常或延长)，但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，Q急诊处理】(1)阿托品静注，6~8小时1次，或654-2注射液5~10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。(2)异丙肾上腺素10mg舌下含服，或~1mg+5%葡萄糖250~500mg静滴，8~15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60~70次/分。(3)氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引(4)病因治疗。(5)病情危重者采用人工心脏起搏治疗。第十章糖尿病酮症酸中毒诊断要点】mmolL气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。鉴别诊断】急诊处理】一、记出入量每1~2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2~3h给予总液量的1/3，余下液分2、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患uh下降到L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3~4g葡萄糖+1u胰岛素随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300~1000mm时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾②如血糖低于L,立即补钾，血钾达L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时~，浓度不超过%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3~6g，治疗期PHCOCPmmolL氢钠84ml)以蒸馏水稀释成%等渗低镁时给予30%硫酸镁~3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。磷酸钾6~12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发章脑出血诊断要点】禁、锥体束征阳性鉴别诊断】不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病别。【治疗】的主要环节，应同时注意改善脑缺途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左卡托普利：25~50mg3次/日口服mg日口服急时可舌下含服40mg肌注或静注20%甘露醇125~250ml，每日2~4次，静滴(肾功不全者慎用)也可与速尿交替使用。地塞米松5~10mg/日，病情危重者慎用。脱水时注意补钾，液体量在1500~2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。第十二章上消化道出血诊断要点】(1)消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。(2)炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。(3)肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。(4)血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。(5)全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3~4小时以上出现贫血。鉴别诊断】脏病史急救处理】(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：①垂体后叶素~次，持续静滴12~14小时，可加硝酸甘油Kg/min，15~20滴/min，冠心病者②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36~48h。内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注(2)非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次第十三章癫痫持续状态癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟临床表现】殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作(大发作)持续状态。诊断要点】1．脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘(尖)慢波、高度失律和其他发作性鉴别诊断】是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有L急诊治疗】裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱n妥钠：加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过min。7)劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。次100mg，静注，以后2~4mg/静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控第十四章小儿高热惊厥【诊断要点】3.惊厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其急救处理】(1)地西泮(安定)为首选。剂量为每次缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次(2)每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。(3)每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。(4)针刺：人中，百会，合谷穴。.降温巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴(颈部，腋下，腹股沟和四肢)；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-(2)药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚(扑热息痛)不良反应少5mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-第十五章急性中毒的诊疗原则初步诊断】时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估计毒物的剂量况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以急救原则】(一)清除毒物、减少毒物吸收染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒(敌百虫除外)，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可g和、氧化、吸附或沉淀毒物的洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡3为提高洗胃的效果，需掌握以下要领:胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2~3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于，以保持洗胃过程中管道插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利于洗出毒00ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000~20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000~l(二)应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性(三)全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温第十六章急性酒精中毒【诊断】200mg/L。鉴别诊断】O【治疗】ml；①纳洛酮~，静注；管意外、消化道出血、急性胰腺炎第十七章急性巴比妥类中毒【诊断】鉴别诊断】【治疗】①等渗盐水3000~4000ml，静滴；③5%葡萄糖500ml+速尿20~60mg，静滴；①纳洛酮~，静注，每30~45min一次，至神志清楚。③尼可刹米3~5支，静注。；第十八章急性苯二氮卓类中毒【诊断】鉴别诊断】抢救治疗】②速尿20~60mg，静滴。①%生理盐水及5%葡萄糖1000~2000ml，2小时内静滴完；4、解毒药：氟马西尼入壶，病情无好转时可重复使用~，总量不超过2mg；第十九章灭鼠药中毒【诊断】②敌鼠钠：服药后3~7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷；鉴别诊断】抢救治疗】1、止痉：①安定10~20mg，静注。轻度：~5g/日，肌注，分2次给予；重度：10~15g/日，肌注，分3次给予；疗程5~7天。生素K1③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6~8小时一次。第二十章有机磷农药中毒【诊断】【病情分级】:50~70%；、精神恍惚、血压可升毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压抢救措施】②20000~30000清水反复洗胃。轻度中毒：1~2mg/次，皮下注射，每1~2小时一次。阿托品化后4~6小时，皮下注射。中度中毒：2~4mg/小时，静注。阿托品化后~1mg/4~6小时。重度中毒：3~10mg/10~30分钟，静注。阿托品化后~1mg/2~6小时。长效托宁)：首次：轻度中毒：1~2mg；中度中毒：2~4mg；重度中毒：4~6mg，重度用药可在首次用药后1~轻度中毒：首剂~，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。中度中毒：首剂~，稀释后缓慢静脉注射，以后稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。重度中毒：首剂~2g，稀释后缓慢静脉注射，30~60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后每半。⑵惊厥时：安定10~20mg静注或鲁米那肌注。⑷严重中毒可用氢化考的松100~300mg或地塞米松10~30mg静滴，必要时输血200~400mg。第二十一章急腹症临床表现】发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素(运动、咳嗽、呼吸、食物)、减轻因素(体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物)、进展(缓解、不变、恶化)、突然发病、间期、特点(间隙、稳定、绞痛)、严重性、既往类似疼痛。食欲不振、恶心、呕吐(胆汁、血性、粪味频繁、干呕)、黄疸、既往消化不良、大便习惯(便秘、腹泻、血便、黏液)、直肠痛、泌尿(尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿)、肺部症状(呼吸困难、咳嗽)、体位性症状(晕厥、头晕)、眼痛、视力模糊。末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠(PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史)、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。.既往史既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用(急性、慢性)、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素(最近旅游、环境接触、免疫抑制)、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭。y1)女性小、附件压痛或肿物、淋巴结2)男性腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎(水肿、变色、捻发音)。辅助检查】腹部平片、腹部B超。诊断与鉴别诊断】可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切治疗与预防】的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有%最后以“原因在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应同，必须根据病情第二十二章创伤诊疗常规诊断要点】时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断急救处理】3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物(颅脑伤禁用吗啡)。污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验min内试验阳性，可脱敏注射ml后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30m送回腹腔，外用保护圈后包扎塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术第二十三章多发伤的诊疗常规【诊断】命称多发伤。两个或辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出心四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度。行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身麻醉前应作伤上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免第二十四章心肺复苏术CPR二、基础生命支持(ABLS)1.方法：(1)仰头抬颈法(2)托颌法2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。(判B吸。为度cm童3cm，婴儿2cm，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续列电击的能量为360J。能量为150J。人前来协助抢救。若有来人即告知他们畅通呼吸道：(开放气道)常用仰头抬颌法、托颌法。确立呼吸是否存在(判断呼吸)：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有。方法：(1)口对口人工呼吸：吹气量以胸廓抬起为度。2进行(2)口对鼻及口对面罩呼吸触摸颈动脉(1)可触及颈动脉及股动脉搏动；(2)收缩期血压达80—100mmHg；(3)唇、皮肤颜色转红润；(4)以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；(5)恢复自主呼吸；(6)肌张力增加，患者出现挣扎。三、高级生命支持(加强生命支持)(ACLS)(1)吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。(2)通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量应用，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5~10min重复给(1)肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3~5min可重复1次，也6mg。械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复(3)血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。(4)多巴胺：用药剂量2~4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5~10ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10~20(5)多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5~20ug/kg/min。(6)碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。(1)利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：~kg，静注，1~4mg/kg维持，总量不大于300mg。(2)n每日不超过2g。。(1)意识好转；(2)肌张力增加；(3)自主呼吸恢复；(4)吞咽动作出现。第二十五章脑复苏一般治疗】1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位(头偏向一侧)去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及【控制脑水肿、降低颅内压】(1)甘露醇：~1g/kg/次，静注或快速静滴。4~8小时后可重复一次，24小时内不超过150g(750ml)。(2)尿素：~1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60~100滴/分，每日1~2次。(3)甘油：口服：首次1~kg，以后kg，每4小时一次(10~50%溶液)。静滴：10%复方甘油250~500ml，1~2次/日。(4)血清白蛋白或浓缩血浆：20~25%白蛋白50ml或浓缩血浆100~200ml，每日1~2次，静滴。(1)速尿：20~40mg/次，肌注或静注，2~3/日。(2)乙酰唑胺：~次，2~3次/日，口服7~10天。(1)糖皮质激素：地塞米松~kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3~5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。(2)醛固酮：螺内酯(安体舒通)20~40mg/次，3~4次/日。低温疗法】(1)头部降温，水槽或冰帽。(2)体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。(3)体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。(1)及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。(2)适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。(肛温与脑温相差4℃)。(3)足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3~7小时，最短不少于48小时。(4)降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。(5)逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1~2℃为宜。人工冬眠】冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各~1mg/kg，哌替啶1~2mg/kg(全量)一般从小剂量开始用全量的1/4~1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替gkgkgml克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。高压氧疗法】脑保护剂】mgkg余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3~5天。【改善脑血循环】(1)右旋糖酐40：成人500~1000ml/日，小儿10~15ml/kg/次，静滴。(2)莨菪类：山莨菪碱20~40mg或东莨菪碱~次，每间隔15~30min1次，一般连用4~6次。(3)血栓通注射液：8~0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10~14天为一疗程。(4)丹参注射液：8~16ml加入5%葡萄糖静滴，10~14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】mgml16天为一疗程。5、二磷酸果糖(FDP)500~1000mg加入5%葡萄糖静滴。6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛(克脑迷)1g加入5%~10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7~10天为一疗mg50ml中静滴，1~2次/日。7、中成药：醒脑静注射液2~4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。CRP并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：(1)瞳孔散大固定；(2)对光反射消失；(3)呼吸仍未恢复；(4)深反射活动消失；(5)心电图成直线。第二部分技术操作规范【适应症】心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流【禁忌症】【用品】管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通【方法】持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂(悬雍垂)。喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜轻柔的插过声门而进入气管内。放入4、气管导管套囊注入适量空气(3—5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流【注意点】。，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵镜的方法。声门显露困难时，可请可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再【适应症】管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼【用品】1、定容型(容量转换型)：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小2、定压型(压力转换型)：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较3、定时型(时间转换型)：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式全系手工操作，其工作参数不可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及【方法】察(1)密封口罩