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文档简介

简明疼痛评估量表（BPI）（126分）1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】A.男B.女3、填表日期【多项填空】日期________________________4、大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛?【单选题】A.是（5分）B.否（5分）正确答案:每个选项都可自定义分值5、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度【打分题】(请填0-11数字打分)0分为不痛,11分为剧烈疼痛,您的评分是____分6、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度【打分题】(请填0-11数字打分)0分为不痛,11分为剧烈疼痛,您的评分是____分7、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度【打分题】(请填0-11数字打分)0分为不痛,11分为剧烈疼痛,您的评分是____分8、请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度【打分题】(请填0-11数字打分)0分为不痛,11分为剧烈疼痛,您的评分是____分9、您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？【填空题】________________________10、在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛的缓解程度【下拉题】A.0%（无缓解）B.10%C.20%D.30%E.40%F.50%G.60%H.70%I.80%J.90%K.100%（完全缓解）正确答案:A11、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您日常生活的影响【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分12、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您情绪的影响【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分13、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您行走能力的影响【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分14、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您日常工作能力的影响（包括外出工作和家务劳动）【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分15、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您与他人关系的影响（包括外出工作和家务劳动）【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分16、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您睡眠的影响（包括外出工作和家务劳动）【打分题】(请填0-11数字打分)0分为无影响,11分为完全影响,您的评分是____分17、请选择下面的一个数字，以表示

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