医院规章制度重要性

本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第第页医院规章制度重要性

北京协和医院2022年三甲评审护理部工作制度

1.管理制度

1.1护理部工作制度（2022.01.10修定）

护理部工作制度

一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。依据医院工作计

划，制定全院护理工作方案并组织实施、考核、总结。

二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、

考核标准并组织实施考核。

三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。

建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高

护理质量。

四、深化科室了解护理工作中存在的问题，提出改进方法。对突发大事、危重

患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及

护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。

五、合理方案和调配使用护理人员，加强对护士长工作的详细指导，充分发挥

护士长的作用。关怀护士的思想、工作和生活，帮助解决实际问题，充分调动乐观

性。

六、制定在职人员培训方案，实施护理人员训练与业务技术训练考核，提高护

理管理人员和护士的整体素养。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。

七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。

1.2护士质量管理制度（2022.10.10制定）

护理质量管理制度

一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。

二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。

三、组织成立护理质量平安管理委员会，履行职责确爱护理质量持续改进。年

有方案、季有重点开展护理质量管理工作。

四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，

对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。

五、注意重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量

反馈会，并有记录。

六、制定护理应急预案与处理程序。

七、护理部准时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。

1.3请示报告制度（2022.08修订）

请示报告制度

凡有下列状况，必需准时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严峻工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力

量抢救的病员时。

二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技

术和自制药品首次临床应用时。

三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

四、发生医疗事故或严峻差错时。

五、丢失或损坏珍贵器材、药品和剧毒药品时。

六、发觉成批药品失效或变质时。

七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

八、重大经济开支。

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

十一、参与院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

十三、丢失重要机密文件时。

十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。

1．4护士岗位管理制度（2022.10.10制定）

护士岗位管理制度

为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康进展，扎实推动我院护士岗位管

理工作的实施，依据《护士条例》、《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发【2022】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。

一护理岗位设臵（附表：莆田市第一医院护理岗位设臵名录）

（一）根据科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原则合理设臵护理岗位，

提高管理效率。

（二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事

医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者供应直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者供应非直接护理服务的岗位。

（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。

二合理配臵岗位人员

（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，依据护士的学历、职称、工作阅历、专

业技术水公平要素，分层4个层级：

1、N1（基础层护士）

（1）1-3年护士、注册护士

（2）经试用期考核及格

（3）经科室对自身素养、工作力量和工作态度等方面考核合格

（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）

2、N2（中坚层护士）

（1）4—6年护士、1—3年护师，本科室工作时间＞6个月

（2）经科室对自身素养、工作力量和工作态度等方面考核合格

（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试

3、N3（骨干层护士）

（1）4年以上护师，1—3年主管护师，本科室工作时间＞1年

（2）经科室对自身素养、工作力量和工作态度等方面考核合格

（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试

4、N4（提升层护士）

（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间＞3年

（2）获得专科护士资格

（3）经科室对自身素养、工作力量和工作态度等方面考核合格

（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试

（二）遵循公正、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核

标准，对于工作力量强的护士，破格进阶。

（三）不同岗位护士的配备要求：

1、病房应根据责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为

0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。

2、重症监护病房护士与患者比为2.5-3:1。

3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；一般病室为0.6:1。

4、手术室护士与手术台比为3:1。

5、复苏室护士与床位比1:2。

6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.

7、血液透析室护士依据透析机和患者数量及透析室布局等合理支配。

8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到2.5：100，

且注册护士不少于总人数的1/3。

9、门（急）诊应当依据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配臵护士。

（四）依据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意

愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。

（五）制定《紧急状态下护理人力资源调配