糖尿病急性并发症的护理

关于糖尿病急性并发症的护理糖尿病急性并发症包括:糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒第2页,共37页，2024年2月25日，星期天一、糖尿病酮症酸中毒的护理酮症酸中毒是一种发展迅速、病情凶险的糖尿病急性并发症酮症酸中毒的定义和发病机制:糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产生大量分解产物——酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）在血液中堆积，引起血酮水平升高，称为酮血症，其临床表现称酮症糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。第3页,共37页，2024年2月25日，星期天诱因2型糖尿病在某些诱因下也可发生：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断②感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。③生理压力（手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等）④饮食不当第4页,共37页，2024年2月25日，星期天临床表现早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。第5页,共37页，2024年2月25日，星期天糖尿病酮症酸中毒指标(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。(2)血。血化验常有以下异常：①高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性强阳性。③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。第6页,共37页，2024年2月25日，星期天

④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。

⑤电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。第7页,共37页，2024年2月25日，星期天⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。第8页,共37页，2024年2月25日，星期天治疗1、胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素，4~6u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰岛素计算的剂量持续给予，至酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8u左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注射。第9页,共37页，2024年2月25日，星期天2、输液应注意先快后慢，首先补充NS。对无明显循环障碍者，最初4小时内每小时输液500ml，以后4小时内每小时250ml。重症病人在最初2小时内补充NS1000～2000ml为宜。之后根据病人的血压、心率、每小时尿量和周围循环情况调整输液量和速度。最初6小时内可输液3000～4000ml，在最初24小时内输液4000～5000ml，严重脱水者需6000～8000ml。第10页,共37页，2024年2月25日，星期天老年人尤其心功能不全者，补液速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输液过快过量而发生肺水肿。3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至少持续一周，并监测血钾水平。第11页,共37页，2024年2月25日，星期天4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正，无需补碱，ph<7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静滴。5、治疗诱因及并发症：积极抗感染，纠正脱水、休克、心衰等严重并发症。第12页,共37页，2024年2月25日，星期天护理要点病情监测：在原有糖尿病的临床表现基础上，出现显著软弱无力、极度口渴、尿量曾多伴纳差、恶心、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酸中毒的发生，应向医生报告并供以及早处理。护理措施：①严密观察患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，每0.5～1小时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量，每2小时查尿糖和酮体1次，2～4小时查血糖及电解质1次。第13页,共37页，2024年2月25日，星期天②吸氧，对昏迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。③绝对卧床休息，注意保暖，使体力消耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分解。④快速建立静脉通道，准确迅速地执行医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时液体入量。⑤协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。第14页,共37页，2024年2月25日，星期天⑥饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。⑦基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。⑧心理护理：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。‌第15页,共37页，2024年2月25日，星期天二、高渗性非酮症性糖尿病昏迷的护理

第16页,共37页，2024年2月25日，星期天诱因

1.应激和感染2.摄水不足3.失水过多和脱水如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。4.高糖摄入和输入如大量摄入含糖饮料、高糖食物5.药物许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。6.其他如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。第17页,共37页，2024年2月25日，星期天临床表现1．前驱期表现：HNDC起病多隐蔽，在出现神经系统症状和进入昏迷前常有一段过程即前驱期，约可持续数日至数周，病人可表现有口渴、多尿和倦怠无力等糖尿病症状的加重，以及反应迟钝、表情淡漠等，引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿而导致的失水，这些症状的发展比DKA慢，如能对HNDC提高警惕，在前驱期及时发现和诊断，则对病人的治疗和预后明显益处。第18页,共37页，2024年2月25日，星期天2．脱水和周围循环衰竭：严重的脱水是HNDC的一个特征，体格检查可以发现病人皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷，舌干可有纵行裂纹。病人有周围循环衰竭时，可出现脉搏快而弱、体位性低血压（站立后收缩压较平卧时低10mmHg）、低血压、休克等。第19页,共37页，2024年2月25日，星期天3．神经精神症状：HNDC时病人常有不同程度的神经精神症状和体征，如嗜睡、幻视、失语、幻觉、半身感觉缺失、偏盲、视觉障碍、眼球震颤、肌肉松弛或不自主的收缩、癫痫样抽搐、一过性偏瘫、巴彬斯基征阳性和中枢性发热，最终陷于处于昏迷状态。此刻，病人易被误诊为脑血管意外，错误的使用葡萄糖溶液而加重病情。第20页,共37页，2024年2月25日，星期天急救及治疗措施

HNDC的治疗原则与酮症酸中毒相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括补液，使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等[5]。

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1.迅速大量补液——根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，总量约6-10L，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压>350mmol/L，血纳>155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。

第22页,共37页，2024年2月25日，星期天2.胰岛素治疗——患者对胰岛素多较敏感，以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。

第23页,共37页，2024年2月25日，星期天3.维持电解质平衡——参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。

4.酸碱平衡——血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充5%碳酸氢钠，4-6h后复查，如碳酸氢根大于10mmol/L则停止补碱。

5.治疗原发病、诱因及并发症——抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。

6.透析治疗——适用于HNDC并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。第24页,共37页，2024年2月25日，星期天疾病护理

1.密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。

2.准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要。应用血糖仪每1～2h进行血糖监测，根据血糖及时调整胰岛素输液速度，确保顺利平稳降糖。同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。

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3.基础护理——由于患者昏迷卧床，皮肤抵抗力差，故应保持床单清洁、干燥、平整，按摩受压部位，促进血液循环，防止压疮发生。对于合并肺部感染者，应加强翻身拍背以促进痰液排出，必要时吸痰；合并泌尿道感染者，应保持尿管及会阴部的清洁。脑梗吞咽困难患者防进食时误吸引起吸入性肺炎。认真做好口腔、皮肤、会阴、眼睛护理，保持呼吸道通畅，针对患者的原发病，给予相应的护理，并为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。

第26页,共37页，2024年2月25日，星期天4.心理护理及健康教育——向患者家属介绍检查的目的，注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，随着患者病情稳定，神志转清，血糖控制，及时进行心理护理，帮助患者正确树立战胜疾病的信心，给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防，消除其紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理操作中取得患者及家属的密切配合。因多数患者年龄高，身体基础状况差，帮助糖尿病患者家属了解糖尿病知识，关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾。随着胰岛素的广泛使用，仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的，要让患者知道他们使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者更有效的管理好自己的血糖，通过教育，患者知道注射胰岛素后按时进食、外出时携带饼干、糖果等，提高糖尿病患者对低血糖反应的重视程度。

第27页,共37页，2024年2月25日，星期天5.出院指导——向患者及家属强调应避免发生可能诱发NHDC的因素,合理饮食及正确按嘱注射胰岛素,保持心情愉快,养成良好的卫生习惯,积极控制糖尿病避免并发症的发生。

6.注意事项——护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天三、乳酸性酸中毒的护理第29页,共37页，2024年2月25日，星期天诱因1.产生乳酸过多——糖尿病慢性并发症，如合并心、肺、肝、肾脏疾病，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成增加2.乳酸清除不足——糖尿病性急性并发症，如感染、酮症酸中毒等，可造成乳酸堆积，诱发LA；糖尿病慢性并发症，如肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化及排出；双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当），尤其苯乙双胍，其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸；抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积第30页,共37页，2024年2月25日，星期天临床表现

乳酸性酸中毒进展较快，但症状和体征差异较大。临床上，乳酸性酸中毒的表现常被原发病或诱发疾病的症状掩盖，以至可能造成误诊或漏诊。轻症临床表现不明显，可能仅有呼吸稍深快；中度和重度者则可出现疲乏、倦怠、恶心、厌食、呕吐、腹泻，面部潮红，呼吸深大而不伴酮臭味，脱水，血压、体温下降，以及嗜睡、意识朦胧、昏睡等表现；严重者可呈深昏迷和休克。第31页,共37页，2024年2月25日，星期天疾病护理

急救护理（1）根据患者的年龄、心肺功能,调节适当的注射液滴速,维持足够的心输出量与组织灌注。注意中心静脉压变化,预防脑水肿等并发症的发生。（2）胰岛素皮下注射抽取的量要精确，在治疗后期也易因为胰岛素剂量未及时减少或进食不足而引起低血糖的发生，因此在治疗期间注意观察血糖，根据血糖调节胰岛素的速度，防止低血糖。

第32页,共37页，2024年2月25日，星期天（3）体位:出现心力衰竭、肺水肿时应立即给予半卧位,使膈肌下降,利于肺部血液回流,减轻肺毛细血管扩张,从而缓解呼吸困难;双下肢定时捆扎和松止血带,减少静脉血流,从而减轻心脏前负荷;因喉头水肿,喉头分泌物增多,患者肩下垫枕,保持下颌前伸,利于通气。待病情稳定后,可将患者调整为斜卧位。

第33页,共37页，2024年2月25日，星期天（4）正确氧疗:急性期予以高流量鼻导管给氧,6~8L/min,