锁骨骨折术后康复

锁骨骨折术后康复目录1解剖学特点2病因及诊断3手术治疗4康复评定5康复治疗解剖学特点锁骨骨折术后康复PostoperativerehabilitationofclavicularfractureAnatomyofproximalhumerus

第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折锁骨骨折多发生于中段成人29.14人/10万/年，男多于女（2.6：1）占全身骨折的5.98%，占肩胛带骨折的35%-45%中段骨折76%-81%，明显移位48%。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折锁骨骨折不同年龄段发病率第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折第五节运动生理及生物化学基础解剖学特点锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨，在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部前方。全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。第五节运动生理及生物化学基础解剖学特点锁骨“S”型，呈致密的蜂窝结构，没有明显的髓腔。1/3截面扁平状，内1/3近似三棱型，中1/3内外端交界处，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。第五节运动生理及生物化学基础锁骨上神经锁骨上神经在颈阔肌浅层斜过锁骨，在手术暴露过程中应鉴别和保护，否侧引起胸壁的感觉过敏或感觉不良。第五节运动生理及生物化学基础肌肉附着病因及诊断Causeanddiagnosisofdisease锁骨骨折术后康复Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五节运动生理及生物化学基础病因锁骨骨折(fractureoftheclavicle)好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。多为间接暴力引起。常见侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，向下移位可引起臂丛神经损伤。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型Allman将锁骨骨折分为三组：第一组：中1/3骨折第二组：外1/3骨折第三组：内1/3骨折第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型Craig在Allman的分类基础上进行细化：①第一组：中1/3（占锁骨骨折的75%以上）。②第二组：外1/3(占15%左右)。Ⅰ型：轻度移位骨折（韧带间骨折）；Ⅱ型：喙锁韧带内侧骨折，继发移位：A：锥形韧带和斜方韧带均完整，附着远侧骨折端B：锥形韧带断裂，斜方韧带附着于远侧骨折端第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型Ⅲ型：锁骨远端关节面骨折；Ⅳ型：喙锁韧带与锁骨骨膜相连，近侧骨折端向上移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带与骨折两端均不相连，而与碎骨块相连。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型③第三组：内1/3骨折占锁骨骨折的5%～6%Ⅰ型：轻度移位骨折；Ⅱ型：明显移位骨折；Ⅲ型：胸锁关节内骨折；Ⅳ型：骨骺分离，见于儿童和青少年；Ⅴ型：粉碎性骨折。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型锁骨远端骨折Neer分型：TypeⅠ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整。TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧。TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂。TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节。TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离。TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。最常用是Ⅰ～Ⅲ型第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折分型第五节运动生理及生物化学基础临床表现锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管从肋锁间隙下经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。第五节运动生理及生物化学基础合并症1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位；2.肺部损伤：气胸、血胸。3.血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤4.臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。第五节运动生理及生物化学基础诊断根据外伤病史，检查的体征和X线片检查来诊断。注：不要忽视检查有无锁骨下血管神经的损伤。一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型和II型拍摄前后位及头颅斜40°斜位片。锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折，需拍摄头倾斜40°位片，必要时需行CT检查。手术治疗Operationtreatment锁骨骨折术后康复Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五节运动生理及生物化学基础非手术治疗儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。第五节运动生理及生物化学基础保守治疗的缺陷及并发症缺陷：近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些，且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制动被更多推荐使用。并发症：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。第五节运动生理及生物化学基础手术治疗指征①开放性骨折。②合并血管及神经损伤，骨折移位压迫临近锁骨下动静脉及臂丛神经等。③锁骨中段粉碎性骨折或者有明显移位的锁骨外1/3骨折伴喙锁韧带断裂及骨折明显移位＞2cm。④多发性损伤患者，尤其是伴有同侧上肢创伤或漂浮肩损伤的患者；（漂浮肩损伤是指同侧的锁骨干骨折和肩胛颈同时骨折而造成肩关节悬吊复合体结构双重破坏的少见的严重肩部损伤）。⑤患者不能接受外观畸形影响美观，强烈要求手术治疗或者无法配合手法复位及较长时间制动（如帕金森、癫痫等）。⑥锁骨骨折畸形愈合，或不愈合（骨不连）。第五节运动生理及生物化学基础手术治疗1.克氏针、弹性髓钉2.钢板螺钉内固定：动力加压钢板、重建钢板、锁骨钩钢板（Clavicularhookplate）。几乎所有文献都显示明显移位的锁骨中段骨折钢板螺钉内固定后不愈合率及有症状的畸形愈合率都小于10%。（肩锁韧带的修复？）3.记忆环抱合金注：无论采取哪种手术方式，均应注意保护锁骨上神经（C2~3，分为前、中、后3支）、锁骨下神经及血管。第五节运动生理及生物化学基础内固定物钢板内固定髓内针固定记忆合金环抱器8字钢丝内固定第五节运动生理及生物化学基础手术并发症：感染和内植物问题。手术治疗感染率在0%~18%内变化，最近许多研究报道的感染率有所降低。由于疼痛，钢板的排异而要求拆除钢板或髓内钉的高达50%~100%。钢板拆除后再骨折率有将近0%~8%。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因：①致伤因素:严重的外伤致机体抗病能力低下,营养不良,直接影响了骨折的愈合。②骨折部位:上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3与外1/3交界处产生一剪切力,该处骨折后，无论采用何种固定方式，该剪切力始终存在且作用，在这一有害应力的长期作用下,可造成骨折不愈合。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因：③骨折类型:粉碎性骨折易产生骨缺损,加之骨折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与周围软组织完全分离等,导致骨延迟愈合或不愈合。④治疗方法及操作不当:锁骨为膜样化骨,骨膜坚强,血液循环丰富,愈合修复能力强切开复位内固定术所致的手术创伤，骨膜的剥离常常导致骨折不愈合,特别是粉碎骨折,碎骨片受韧带或肌肉的牵拉,移位后常不易复位,而将碎骨片完全游离的做法势必会加重骨不愈合。第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因：另外,若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固定到骨折线内,或固定后滑入骨折线内,可因异物干扰影响骨愈合。锁骨呈“S”形,采用钢板固定时,因钢板未预弯或预弯不够,在用螺丝钉固定时导致固定不牢,同样为可能发生骨折不愈合或愈合不良。康复评定Rehabilitationevaluation锁骨骨折术后康复Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折术后康复评定肌力评定ROM疼痛Constant-Murley肩关节功能评分COPM如有必要可进行ADL(Barthel指数)生活质量（如SF-36）第五节运动生理及生物化学基础肌力评定徒手肌力评定（MMT）：肩胛骨前伸（外展）及上旋肌：前锯肌肩关节外展肌：三角肌，冈上肌肩关节前屈肌：三角肌肩关节内收肌：胸大肌肩关节后伸肌：背阔肌，大圆肌，三角肌第五节运动生理及生物化学基础ROM肩关节活动度的测量

前屈体位可为坐位、立位、仰卧位、侧卧位，肩关节无外展、内收、旋转，前臂中立位，手掌朝向体侧。固定臂：平行躯干移动臂：肱骨长轴轴心：肩峰运动方式：沿冠状轴在矢状面上肢向前上方移动参考范围：0-180避免躯干伸展和肩关节外展第五节运动生理及生物化学基础ROM后伸体位可为坐位、立位、仰卧位、侧卧位固定臂：平行躯干移动臂：肱骨长轴轴心：肩峰运动方式：在矢状面上肢向后上方运动。参考范围：0-50避免肩胛骨前倾、上抬、外展，躯干前倾第五节运动生理及生物化学基础ROM外展体位为坐位，肩关节屈曲、伸展均为0°。固定臂：通过肩峰与地面垂直的线（前、后面）移动臂：肱骨长轴轴心：肩肱关节前方或后方运动方式：沿矢状轴运动参考范围：0-180避免肩关节上抬、外旋第五节运动生理及生物化学基础ROM内收体位为坐位，肩关节屈曲、伸展均为0°。固定臂：通过肩峰与地面垂直的线（前、后面）移动臂：肱骨长轴轴心：肩肱关节前方或后方运动方式：沿矢状轴运动参考范围：0如果肩关节处于20-45屈曲位时，上肢可从前方向内做内收动作参考范围：0-45第五节运动生理及生物化学基础ROM内旋体位为坐位、仰卧位、俯卧位。肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂旋前并与地面平行固定臂：通过肘关节，与冠状面垂直的线移动臂：尺骨轴心：尺骨鹰嘴运动方式：前臂在矢状面上向下肢的方向运动。参考范围：0-90避免肩胛骨上抬、外展，肘关节伸展，躯干屈曲第五节运动生理及生物化学基础ROM外旋体位为坐位、仰卧位、俯卧位。肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂旋前并与地面平行固定臂：通过肘关节，与冠状面垂直的线移动臂：尺骨轴心：尺骨鹰嘴运动方式：前臂在矢状面上沿冠状轴向头部方向运动。参考范围：0-90避免肩胛骨的下撤、内收第五节运动生理及生物化学基础疼痛视觉模拟尺法（Visualanalogscale，VAS）第五节运动生理及生物化学基础Constant-Murley肩关节功能评分第五节运动生理及生物化学基础日常生活评定COPMADL(Barthel指数)生活质量（如SF-36）康复治疗Rehabilitationtreatment锁骨骨折术后康复Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五节运动生理及生物化学基础锁骨骨折术后康复问题锁骨骨折术后康复问题肩关节ROM肌力及肌耐力

疼痛与肿胀ADL并发症康复第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第1周）1.良肢位摆放：仰卧位三角枕抬高患肢2.术后当天术侧肩关节建议制动，鼓励腕和手，可收捏弹力球。3.术后第1天起肩关节被动活动，以前屈和外展为主或肩关节cpm第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第1周）4.术后第1天起可下地活动，健侧和下肢运动，步行，如厕及深呼吸练习（坐位、站位、行走时佩戴颈腕吊带）5.疼痛缓解后，进行小幅度钟摆运动第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第2周）术后良肢位：仰卧，患肩垫高（垫薄抱枕或浴巾）抗阻训练“5”字原则：持续抗阻5秒，休息5秒，连续反复进行5次，5次合计为1组，每日练习5组。肩关节肌力训练：前屈抗阻，外展抗阻，内旋外旋抗阻第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第2周）肩关节被动运动：前屈后伸，外展内收，内旋外旋肩关节主动或助力运动：健侧带动患侧的前屈，自主前屈，手握体操棒前屈、内旋、外旋肩关节肌力训练：前屈抗阻，外展抗阻，内旋外旋抗阻第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第2周）第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第3周）术后良肢位：健侧卧位，患侧上肢前屈环抱枕头肩关节主动运动及牵伸：手指爬墙（肩关节前屈和外展），抹桌子（肩关节前屈，内旋，外旋），体操棒（肩关节外展）第五节运动生理及生物化学基础骨折术后固定期早期康复计划（第3周）肌力训练：三角肌前部（肩关节前屈抗阻