护理评估表的应用

关于护理评估表的应用护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用主要内容2第2页,共49页，2024年2月25日，星期天3护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的发展Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志第3页,共49页，2024年2月25日，星期天1955

赫尔首次提出护理是按程序进行的工作1961

奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。1965约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤

约翰逊：评估、决定、行动

奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动

威登贝克：识别、行动、评价

4护理程序的发展第4页,共49页，2024年2月25日，星期天1967护理程序进一步发展成为四个步骤：评估、计划、实施、评价。

1973盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价。5护理程序的发展第5页,共49页，2024年2月25日，星期天80年代李式鸾博士将以护理程序为中心的责任制护理引入我国。1994袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。

2001袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基本框架的临床路径。6护理程序的发展第6页,共49页，2024年2月25日，星期天护理工作方法护理程序BECDA评估诊断计划评价实施第7页,共49页，2024年2月25日，星期天8护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用主要内容第8页,共49页，2024年2月25日，星期天9护理评估（nursingassessment）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。护理评估的定义系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题第9页,共49页，2024年2月25日，星期天护理评估评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。第10页,共49页，2024年2月25日，星期天11主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。护理评估收集的资料分类第11页,共49页，2024年2月25日，星期天12交谈法观察法体格检查查阅相关资料护理评估的资料收集方法第12页,共49页，2024年2月25日，星期天13四史五方面六心理、社会七体检护理评估的内容第13页,共49页，2024年2月25日，星期天14现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过既往史遗传史过敏史四史第14页,共49页，2024年2月25日，星期天15饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施五方面第15页,共49页，2024年2月25日，星期天16精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况六心理、社会第16页,共49页，2024年2月25日，星期天17生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统七体检第17页,共49页，2024年2月25日，星期天18根源分析环境设备机人护士不能全面全程的了解自己的病人护士的工作得不到患者的认可信息系统不完善，反复书写同一护理文件评估不到位危险因素评估未体现重要因素入院评估流于形式，问题无记录未建立整体护理的模式不清楚整体护理的内容专科护理评估缺失缺乏风险意识层级护士管理划分不明显，高层级护士工作积极性不高，不能带动低年资护士缺乏对护士管理病人情况的评价方法各专业的专科护理发展不完善整体护理的培训未普及到全院临床护理工作繁忙部分责任医生不愿与责任护士就患者问题进行交流第18页,共49页，2024年2月25日，星期天19护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用主要内容第19页,共49页，2024年2月25日，星期天护理评估表的分类我院常用1种各科室制定我院常用12种入院评估专科评估危险因素评估第20页,共49页，2024年2月25日，星期天21住院患者（入院、转入）评估表第21页,共49页，2024年2月25日，星期天22例:急性阑尾炎(一)术前评估1.健康史(1)一般情况(2)现病史(3)既往史2.身体状况(1)局部(2)全身(3)辅助检查3.心理、社会状况(二)术后评估麻醉、手术方式，生命体征，切口，引流，并发症专科护理评估表第22页,共49页，2024年2月25日，星期天23相关危险因素评估表第23页,共49页，2024年2月25日，星期天24相关危险因素评估第24页,共49页，2024年2月25日，星期天相关危险因素评估表的应用此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？评估目的评分内容评估标准结果分析每个评估表我们需要关注此评估表主要评估哪些内容每项的得分标准如何得分为什么选择该评估表第25页,共49页，2024年2月25日，星期天1.患者入院护理评估表1.一般资料2.护理体检3.疾病评估（Glasgow、肌力、营养评估）4.高危评估（压疮、脱管）患者入院后通过对患者的评估全面了解患者评估目的评估内容评估标准结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者第26页,共49页，2024年2月25日，星期天2.跌倒危险因素评估表表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药评估患者有无跌倒的风险.评估目的评估内容评估标准结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用第27页,共49页，2024年2月25日，星期天第28页,共49页，2024年2月25日，星期天3.Barthel指数评定量表进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估内容评估标准结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖≤40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖100分引自美国MahoneyFI,BrthelD在1965年的马里兰州医学杂志首先发表第29页,共49页，2024年2月25日，星期天第30页,共49页，2024年2月25日，星期天4.Glasgow昏迷评分量表睁眼反应语言反应运动反应对意识障碍患者进行评估评估目的评估内容评估标准结果分析1.是否存在坠床的危险2.是否存在压疮的危险3.患者营养摄入是否受影响4.是否存在拔管的风险1.14-15分为正常2.8-13分为中度意识障碍3.≤7分为浅昏迷4.3分为深昏迷出自于1974年格拉斯哥大学SouthernGeneral医院的神经外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett发明并使用第31页,共49页，2024年2月25日，星期天5.Braden压疮危险性评估表1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮的危险评估目的评估内容评估标准结果分析1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.≤9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的第32页,共49页，2024年2月25日，星期天第33页,共49页，2024年2月25日，星期天第34页,共49页，2024年2月25日，星期天6.肌力评估表肢体活动范围及对抗外力的能力评估患者肢体活动能力评估目的评估内容评估标准结果分析1.0-4级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险0-5级第35页,共49页，2024年2月25日，星期天7.非计划性拔管评估表意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全评估目的评估内容评估标准结果分析意识：能否正常交流疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等年龄：高龄导致脑萎缩用药：精神症状约束：是否有效管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等每项最低1分，最高4分，总分40分，<25分为高危人群第36页,共49页，2024年2月25日，星期天第37页,共49页，2024年2月25日，星期天8.营养状况评估表近3各月体重变化情况疾病情况评估患者的营养状况评估目的评估内容评估标准结果分析1.存在风险的判断是否存在压疮等其他风险2.了解患者近期血色素情况3.了解患者进食情况及静脉营养情况4.根据疾病如何做好饮食指导大于等于3分存在营养风险小于3分需要每周重测营养风险筛查(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法第38页,共49页，2024年2月25日，星期天9.疼痛评估表患者主诉评估患者的疼痛程度评估目的评估内容评估标准结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复4.置管患者是否存在拔管的风险无、轻、中、重、剧烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会《ICU病人镇痛镇静治疗指南》2006版第39页,共49页，2024年2月25日，星期天第40页,共49页，2024年2月25日，星期天10.深静脉血栓形成风险评估表疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等评估患者是否存在危险因素评估目的评估内容评估标准结果分析1.应采取的护理措施2.如何做交接班3.如何观察患者的肢体是否发生血栓4.如果发生血栓后该如何处理？分数累加，分值越大危险因素越大第41页,共49页，2024年2月25日，星期天第42页,共49页，2024年2月25日，星期天43我科常用评估表第43页,共49页，2024年2月25日，星期天如何完成对患者的评估？AddYour11111Text第44页,共49页，2024年2月25日，星期天45你今天做了那些事情？护理程序第45页,共49页，2024年2月25日，星期天总结评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体