艾滋病护理个案管理

关于艾滋病护理个案管理艾滋病病毒感染者的个案管理

艾滋病的个案管理是与为HIV阳性患者提供服务相关的系统，可以促进患者适当的心理应对、使用医疗和其它的支持服务。

第2页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理的概念

首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采用。在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国的卫生部门、教育部门以及福利部门引用。大多数研究者认为没有任何一种个案管理模式可以适合于所有背景下所有的人群。总的来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整合及协调服务与资源，用来反映及评估和监测目标人群的需求以及提供服务的情况(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。第3页,共41页，2024年2月25日，星期天预防个案管理

美国疾病控制中心首于1995年发出预防个案管理指引(CDC,1995)，并于1997年修订(CDC,1997)。预防个案管理正接提供服务于受艾滋病病毒感染者及受影响者。预防个案管理计划是引用缓害模式提供艾滋病预防教育，治疗及照顾，咨询，支持小组及转介(GottesmanLR,2003)。

第4页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理的定义

大多数评论者可能会认同广泛意义上的个案管理:“个案管理是通过管理者与患者定期地接触提供大量的持续性的照顾，为患者提供协调的有经纪模式的服务，个案管理的效果是那些没有实施个案管理的患者所未能想象得到的(Orwinetal.,1994,p.154)“以客户为中心服务模式，相连与病人的健康照顾、心理社会的以及其它的服务确保及时地协调应用健康支持服务，确保照顾的连续性，实时评估患者的需求和个人支持系统。

第5页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理有六个核心任务

鉴定、外展及约定患者评估需求制定服务计划与服务相连监测需求倡导

第6页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理的结果集中于两种类型的相关或结果变量：(1)患者，服务或评价问题。—个案管理是如何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情况的(Pietteetal.,1990)。(2)成本变数。—集中于财政上的节省，通过减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩短平均住院时间。

第7页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理者的角式

个案管理者的角式是因应工作计划是否”个体模式”,在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作；如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一种或少数任务。个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman,1992),许多工作计划是基于具体的需求和个案管理者的天分，而不是什么特定的模式。在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。

第8页,共41页，2024年2月25日，星期天个案管理者

有效的个案管理者在连接患者与服务机构时承担着一个积极的、促进的角色。个案管理者应能掌握所有相关的资源网络，以及能够动用小区资源。个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。

第9页,共41页，2024年2月25日，星期天护士作为个案管理者的优势

护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有需要时,护士通常是新感染者首先接触的专业人员，因此容易得到信赖。

护士是为艾滋病病毒感染者和病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个别个案较为了解。

专职艾滋病的护士处理艾滋病病人更具经验，她们具备处理艾滋病病人以及相关问题的专业知识。

第10页,共41页，2024年2月25日，星期天护士在个案管理中进行的咨询

工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。

指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。

第11页,共41页，2024年2月25日，星期天倡导

是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是当个人获取这些有困难时。如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持，而不是片断式的机构合作第12页,共41页，2024年2月25日，星期天步骤

纳入评价形成服务计划执行计划服务计划追踪监测重新评价转移或出院

第13页,共41页，2024年2月25日，星期天信息释放

在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意图，患者的部份信息可能会提供至其它的服务机构，以协助提供完善个案管理服务。

个案管理任务应是严格保密的，如无同意，不可随意泄露患者信息。

适当地编制及储存文档至为重要。

第14页,共41页，2024年2月25日，星期天局限性

使患者认识到个案管理除了好处之外的局限性，对个案管理者来说是很重要的。

这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成的问题。

第15页,共41页，2024年2月25日，星期天香港伊利沙伯医院爱滋病服务组个案管理模式个案管理模式融合了复康模式,支持模式和强化优点模式。个案管理者评估个别患者之复康潜力，协助克服”身心社灵”障碍，增强社区独立生活能力。整合所有参与个案专职医疗人员及志愿机构之照顾服务。与病患者共同制定个别照顾计划，与外界资源连结，持续追踪个案设定之目标是否达成。第16页,共41页，2024年2月25日，星期天纳入

个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。护士作为个案管理者与新的艾滋病患者于初次会面时，主要提供评估及咨询服务。护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的角色。应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问题。第17页,共41页，2024年2月25日，星期天

护士作为个案管理者

在患者与服务机构的联系接触中应起到积极和促进作用。在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。转介患者于爱滋病非政府志愿机构（NGO）。

第18页,共41页，2024年2月25日，星期天评估的要点

评估患者对自己健康状况的了解情况；基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；住宿安排；子女/依赖者；社会支持；医药信息；心理健康状况；滥药情况；独立生活技能；爱滋病基本认识，预防教育信息；药物依从的信息。

第19页,共41页，2024年2月25日，星期天心理支持

同伴咨询，团体支持性服务，照顾者的支持，丧亲相关咨询，随访咨询和在诊所内提供HIV为中心的相关教育。这些服务将由护士、心理医生、医疗社会工作者和NGO来提供。第20页,共41页，2024年2月25日，星期天

医疗社会服务

审查应得的权利。评估有形和无形的需求。例如家居送餐服务，慈善性提供住处，咨询儿童的照顾问题、家庭问题或婚姻问题。

第21页,共41页，2024年2月25日，星期天营养方面的服务

营养方面的服务包括：提供营养学教育，营养学家提供的咨询服务。遵照医嘱也包括营养的补充。

第22页,共41页，2024年2月25日，星期天社区服务的介绍

转介服务是根据个别NGO和社会服务的特点；伙伴和团体支持性服务；提供紧急事件的服务，如提供食物和临时住处；为患者安排庭家照顾服务支持；安排医疗相关的交通运送；第23页,共41页，2024年2月25日，星期天服务协作

个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系，与其它服务提供者之间持续协作。此类活动记录档案应纳入患者的文件。第24页,共41页，2024年2月25日，星期天系统的跟进和回顾

个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定服务计划是否有效及何时需要调整。

应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如果没有则要查找原因。此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监测患者的满意度。

第25页,共41页，2024年2月25日，星期天评价个案管理的效果

包括再次入院率、住院时间、生活质量、角色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。第26页,共41页，2024年2月25日，星期天彩虹的故事第27页,共41页，2024年2月25日，星期天社會背景彩虹,21歲在一中產家庭長大父母五十多歲有一姊姊中學畢業任職售貨員剛懷孕,計劃結婚第28页,共41页，2024年2月25日，星期天性格愉快的有責任感不易妥協神經質的第29页,共41页，2024年2月25日，星期天關係

與家人關係良好優越的工作表現及與同事關係良好與男朋友,向陽,有一年穩定的關係曾與前度男朋友有性關係,因發現男方在外另有女朋友而分開對感情認真,從沒有同時約會兩位男生第30页,共41页，2024年2月25日，星期天向陽

30歲家中獨子管理家族生意,是一小型雜貨店東主對學業不感興趣,中三畢業性格成熟思想傳統第31页,共41页，2024年2月25日，星期天關係在約會彩虹前,有多名女友及曾召妓對彩虹忠誠,約會後再沒有其他女友有照顧父母的責任感與父母沒有主動的溝通.雖然母親時有過份的要求,但為保持家庭的和諧,所以盡量避免與母親衝突第32页,共41页，2024年2月25日，星期天向陽的父母母親60歲,家中的支配者,控制丈夫及兒子的行動有高血壓的病歷父親70歲,是家中被動的角色預期彩虹會成為媳婦,婚後與他們同住第33页,共41页，2024年2月25日，星期天彩虹的病歷平靜無事的過去沒有經期達四星期,自購驗孕棒及驗出懷有身孕當懷孕至十星期時,到產科診所作檢查由產前愛滋病病毒抗體普及測試中,發現HIV抗體呈陽性反應第34页,共41页，2024年2月25日，星期天CaseManagementinHIVNursing–groupdiscussion

艾滋病蘐理–个案管理小组讨论第35页,共41页，2024年2月25日，星期天Group1–

faciliator-MissRitaChungDevelopmentofassessmenttoolforintakeofnewlydiagnosedHIVpatients请为新感染患者制订评估工具于纳入情序时使用。

第36页,共41页，2024年2月25日，星期天Group2

facilitator–MissLauJiangfenIdentifyimportantelementsinbuiltuptrustandrapportwithHIVpatientsduringthefirstencounter请说明与新感染者于首次会面时建立信任关系的要点第37页,共41页，2024年2月25日，星期天Group3

facilitator–MissShengYuWhatisthespecificneedofRainbowandSunny,andhowdidyouadvocateforthem彩虹与向阳的特别需要是甚么？作为个案管理者，你会如何作倡导？第38页,共41页，2024年2月25日，星期天Group4

facilitator–MissVictoriaKwongSpecificroleofnurseincasemanagementforRainbo