-术中获得性压力性损伤预防

Page1术中获得性压力性损伤预防压力性损伤临床防治

国际指南2019版预防部分共8章节内容预防治疗指南实施主要内容12病因学和相关特殊人群3风险因素和风险评估术中获得性压力性损伤的预防管理压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-定义压力性损伤手术室中患者压力性损伤压力性损伤是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致。压力性损伤通常发生在骨隆突处部位，也可能与医疗器械或其他物体有关。一般认为术后早期可见的压力性损伤在手术中就开始发生了。从发生压力性损伤到皮肤可见压力性损伤的时间长短不一，短则几个小时，长可达3~5天。压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-机理风险因素力学边界条件力载荷的强度、持续时间机械载荷的类型（剪切力、压力、摩擦力）个体的易感性和耐受力组织的力学属性组织及骨骼的形态学物质运输特性和热特性生理机能和修复能力内应变应力损伤阈值压力性损伤？压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-机理持续组织形变形变导致的细胞死亡体重相关剪切力体重压力炎性水肿组织间隙压力升高细胞进一步扭曲质膜穿孔细胞骨架不完整细胞损伤过程示意图（经Gefen许可后转载）压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-人群：手术患者压力性损伤常发生在手术室或相关病房的手术患者身上4%-45%直接归因于手术室的压力性损伤发生率术中患者特性在皮肤层面观察到压力性损伤之前，需要挖掘在之前的48~72h内发生的压力持续时间和强度。患者不能移动，位于相对坚硬的支撑面上，不能感觉到压力和剪切力引起的疼痛或不适，也不能为了减轻压力而改变自己的体位。压力性损伤预防相关相关权威指南&共识

2019版国际指南-风险因素风险因素类别力学边界条件（MBC）个体易感性和耐受性（ST）活动和移动受限√皮肤状况√灌注、循环和氧合情况√营养指标√潮湿√√体温√高龄√√感知觉受损√血液标记物√总体身体状况和精神健康状况√√特定人群的其他风险因素力学边界条件个体易感性和耐受性手术患者√√危重症患者√√新生儿和儿童√√风险评估的目的是筛选压力性损伤的高危人群。高危人群往往受多重风险因素的影响，这些风险因素主要影响以下两方面：暴露于具有损伤性的力学边界条件中(如力学负荷类型、大小、时间和持续时长)机体的易感性和耐受性(皮肤和组织的力学属性、结构、生理功能和修复能力、物质传输和热学特点)压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-手术患者额外风险因素1.17考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师学会（ASA）身体状况分类对手术相关压力性损伤发生风险的影响。（证据等级=B2；推荐强度=↑）风险因素变量概念框架组成部分多变量模型中有统计学意义的研究所占比例多变量模型中风险因素有统计学意义和无统计学意义的情况术前时间MBC75%（4项研究占3项）3项研究有统计学意义1项研究没有统计学意义手术/麻醉时长MBC60%（10项研究占6项）6项研究有统计学意义4项研究没有统计学意义美国麻醉医师学会疾病严重程度评分ST50%（2项研究占1项）1项研究有统计学意义1项研究没有统计学意义其他手术相关因素（如麻醉类型、体位、手术次数)MBCST25%（16项研究占4项）4项研究有统计学意义12项研究没有统计学意义表.压力性损伤风险因素证据总结：手术室成年患者特殊因素压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-风险筛查与评估原则1.21患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险的人群；（GPS）1.22入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估；(GPS)1.23对识别出的存在压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划；(GPS)压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-风险评估方法使用结构化风险评估工具；包括全面的皮肤评估；评估额外的风险因素对使用的风险评估工具进行补充；使用临床判断解释评估结果（GPS)1.24在进行压力性损伤风险评估时，应当：压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-风险评估工具风险因素变量多变量模型中有统计学意义的研究所占比例多变量模型中风险因素有统计学意义和无统计学意义的情况Braden量表得分39%（28项研究占11项）11项研究有统计学意义17项研究没有统计学意义Norton量表得分66.6%（3项研究占2项）2项研究有统计学意义1项研究没有统计学意义Waterlow量表得分33.3%（3项研究占1项）1项研究有统计学意义2项研究没有统计学意义Cubbin-Jackson量表得分100%（1项研究占1项）1项研究有统计学意义其他风险量表得分83.3%（6项研究占5项）4项研究有统计学意义1项研究没有统计学意义表.风险评估工具证据总结压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-皮肤和组织评估2.1对于所有存在发生压力性损伤风险的患者，进行全面的皮肤和组织评估：在入院/转到医疗服务机构后尽快进行；作为每次风险评估的一部分；根据患者发生压力性损伤的风险程度定期进行；患者出院前评估；皮肤和组织评估包括皮肤和组织评估原则2.2检查有发生压力性损伤风险患者的皮肤，确认有无红斑；（证据等级=A；推荐强度=↑↑）2.3使用指压法或透明压板法鉴别红斑是否压之变白，并评估红斑范围；（证据等级=B1；推荐强度=↑↑）2.4评估皮肤和软组织的温度；（证据等级=B1；推荐强度=↑）2.5评估水肿及周围组织的一致性改变；（GPS）2.6考虑使用皮肤下水分或水肿测量设备作为常规临床皮肤评估的辅助方法；（证据等级=B2；推荐强度=）2.7当评估肤色较深的皮肤时，考虑评估皮温和表皮下水分作为重要的辅助评估策略；（证据等级=B1；推荐强度=↑）2.8进行皮肤评估时，使用色卡对肤色进行客观评估；（证据等级=B2；推荐强度=）压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-皮肤和组织评估红斑评估技术的心理测量学特性敏感度特异性阳性预测值阴性预测值评分者间信度指压法65.3%~73.1%(取决于解剖位置93.9%~95.5%(取决于解剖位置75%95.1%k=0.20由具有未报告资格的k=0.62到k=0.72由护士执行，并与其经验水平相关透明压板法74.5%95.6%79.5%94.2%k=0.88~0.89由研究人员和护士执行,并与他们的资质相关k=0.68到k=0.76由护士执行，并与他们的经验水平相关压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-预防性皮肤护理通过直接的皮肤护理可以降低压力性损伤的发生风险预防性皮肤护理不仅可以保护皮肤、提高舒适度，同时为皮肤评估提供机会，识别风险部位，以便进一步采取预防性护理措施和/或调整患者压力性损伤预防计划预防性皮肤护理的意义保持皮肤清洁和适度湿润失禁后立即清洁皮肤避免使用碱性肥皂和清洁剂使用隔离产品保护皮肤免受潮湿。(证据等级=B2；推荐强度=↑↑)皮肤护理方案压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-预防性敷料的选择对有发生压力性损伤风险的患者，使用多层软硅酮泡沫敷料保护皮肤。(证据等级=B1；推荐强度=↑)使用敷料的潜在益处;合适的敷料尺寸和设计;敷料管理微环境的能力;易于粘贴和揭除;固定的能力;便于定期评估敷料下皮肤的能力;个人的喜好，舒适度和致敏性;和皮肤接触面的摩擦系数;成本效益和可获得性(专家意见)敷料材质选择当选择预防性敷料时，需考虑:压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-证据证明在内科或外科病房中的病患，也可以使用多层硅胶酮泡沫敷料有效预防压力性损伤。Padula等（2017）报道与未用敷料相比，使用多层硅酮泡沫敷料的患者III，IV期或不可分期的压力性损伤发生率显著降低（1.2

±

0.045VS1.5

±0.125,P

=0.0063)（3级证据）。使用预防性敷料的创伤手术患者均未发生III或IV期压力性损伤，相比之下，未使用敷料的患者III，IV期的压力性损伤发生率分别为2.5%和5%（3级）压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-证据证明一项研究中发现，手术患者（n=100)应用多层硅胶酮泡沫敷料比透明薄膜敷料能有效地降低I期压力性损伤的发生率（3%VS11%,P=0.027）（2级证据）压力性损伤预防相关相关权威指南&共识

2019版国际指南-积极采取营养支持Page19营养筛查为有压力性损伤风险的患者进行营养筛查应在进入设施时进行使用经过验证的工具，例如：微型营养评估（MNA）营养不良通用筛查工具（MUST）1对有压力性损伤风险的成年人进行全面的营养评估，这些成年人被筛查出有营养不良的风险，并对所有有压力性再损伤的成年人进行全面的营养评估建议由注册营养师完成营养评估2营养保健计划为营养不良或有营养不良风险的有压力性损伤或有压力性损伤风险的患者，制定并实施个性化营养护理计划3压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-手术患者体位放置原则给手术患者安置体位时，将压力分布在更大的身体表面区域并避免骨隆突处受压，以降低发生压力性损伤的风险（GPS)。许多患者在手术中会有很长一段时间需要制动，这会导致压力点的组织灌注减少，在可能的情况下，应考虑减少对骨隆突处的压力，不同的常见手术体位需要特别关注的压力点，压力系统图可以帮助在安置体位中确定压力点并实施干预措施来减少压力。（如调整患者的体位或使用支撑面，垫子或枕头）压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-不同手术体位患者的压力点及措施压力点的位置描述体位及压力点的具体位置预防性敷料可用于骨隆突处或其他受压力、剪切力的部位1仰卧位枕部肩胛部肘部骶骨尾骨臀部足跟预防关注点采取措施枕骨、肩胛、肘部、骶/尾骨、足跟肩胛、骶/尾、足跟应用预防性敷料脊柱，头部和两髋部保持水平中立位双腿平行，双踝不交叉四肢神经、臂丛神经、尺神经、桡神经托手板小于90度头保持中立位置托手板保护垫与手术床平齐压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-不同手术体位患者的压力点及措施俯卧位前额下颌面颊肩部（前）肘胸部（乳房）生殖器骨盆前骨（髂骨和坐骨）膝盖（髌骨）足背和足趾鼻部（如果位置不正确）压力点的位置描述体位及压力点的具体位置预防关注点采取措施面颊（头、眼、鼻，下颌）保持颈部呈中立位前额，眼睛及下颌的保护应用头托以保证气道畅通胸部、女性乳房、髂嵴、坐骨，肘部生殖器患者应置于从锁骨延伸至髂骨的两个胸部支架上体位摆放完成后应再次检查确认，避免乳房和生殖器受压扭曲膝盖加衬垫足背和足趾垫脚挡预防性敷料可用于骨隆突处或其他受压力、剪切力的部位1压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-不同手术体位患者的压力点及措施压力点的位置描述体位及压力点的具体位置预防性敷料可用于骨隆突处或其他受压力、剪切力的部位1侧卧位一侧脸和耳肘部肩部腋下上下的手臂肋骨臀部（大转子）踝骨弯曲的下肢膝部足踝预防关注点采取措施接触侧骨隆突（肋骨、肩部、髋部、大转子、膝、踝）和受压点(脸，耳部）患者接触侧胸部两侧垫衬腋窝卷枕小腿向髋部弯曲大腿伸直，两腿间垫枕头双膝，踝及足之间放置保护垫脊柱是否在一条水平线上翻身时保持脊柱在一条水平线上用头枕支撑以避免颈部侧弯PreventionandTreatmentofPressureInjury/Ulcers:ClinicalPracticeGuidelineTheInternationalGuideline2019压力性损伤预防相关权威指南&共识

2019版国际指南-不同手术体位患者的压力点及措施压力点的位置描述体位及压力点的具体位置预防性敷料可用于骨隆突处或其他受压力、剪切力的部位1截石位仰卧位的受力点，但特别是：骶骨尾骨腘窝预防关注点采取措施枕部、肩胛、骶尾、腘窝（与腿架接触的交界点）及足跟压力、充血在同一平面放置腿架缓慢从腿架上同时提高下肢闭孔神经病变，股神经，腓神经/尺神经最小的髋关节向外旋转膝/踝侧或后部放置保护垫以预防压力和避免与金属表面直接接触横膈膜活动受限、肺部手臂离开胸部以促进呼吸手臂