抗血小板治疗中国专家共识

关于抗血小板治疗中国专家共识抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题主要内容TXA2合成酶抑制剂ADP受体拮抗剂血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂其他第2页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar第3页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第4页,共54页，2024年2月25日，星期天慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一临床推荐如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150

mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗第5页,共54页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA／NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义临床推荐所有患者立即口服阿司匹林300

mg，75-100

mg/d

长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300

mg（保守治疗患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

个月需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI

的高危而出血风险较低的患者计划行冠状动脉旁路移植术(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术第6页,共54页，2024年2月25日，星期天CURE研究显示

NSTEMI/UA药物治疗患者显著的临床净获益

第7页,共54页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征(STEMI)无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后临床推荐立即嚼服阿司匹林300

mg，长期维持剂量75-100

mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150

mg（年龄≤75

岁）或75

mg（年龄>75岁），维持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷负荷量300-600

mg，维持量75

mg/d，至少12

个月；②发病12

h

后接受PCI的患者，参照直接PCI

用药；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h内口服300

mg负荷量，24

h后口服300-

600mg

负荷量，维持量75

mg/d，至少12

个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

个月第8页,共54页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征(STEMI)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI

患者。对计划行CABG

的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第9页,共54页，2024年2月25日，星期天COMMIT/CCS2研究

STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险

死亡相对危险降低7%

死亡/心梗/卒中相对危险降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.第10页,共54页，2024年2月25日，星期天安慰剂＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好安慰剂更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险NEJM2005;352:1179~1189第11页,共54页，2024年2月25日，星期天冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法临床推荐如无禁忌证，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

长期维持接受BMS

置入的非ACS

患者术后合用氯吡格雷75

mg/d

双联抗血小板治疗，至少1

个月，最好持续12

个月；接受DES

置入的患者术后双联抗血小板治疗12

个月，ACS

患者应用氯吡格雷持续12

个月无出血高危险的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

负荷量后，150

mg/d，维持6d，之后75

mg/d

维持第12页,共54页，2024年2月25日，星期天400抗血小板治疗用多久？

PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间（天）ab标准治疗‡

TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月

‡包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+标准治疗‡a：从随机分组至PCI的时间（中位数10天)b:PCI后30天终点事件：死亡/心梗PCI-第13页,共54页，2024年2月25日，星期天冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)临床推荐CABG

前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4

h

停用CABG

后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150

mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG

后缺乏证据；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建议行双联抗血小板治疗第14页,共54页，2024年2月25日，星期天ACS患者应用新型P2Y12

受体抑制剂新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据临床推荐UA/NSTEMI(中、高危)和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180

mg

负荷剂量后，90

mg/次、2

次/d

维持在年龄≤75

岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60

mg

负荷剂量后，10

mg/d

维持CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24

h；计划行CABG

的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d第15页,共54页，2024年2月25日，星期天TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率1050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点**（天）4500601201802403003603904203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中**与冠脉桥血管无关的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P＜0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15个月第16页,共54页，2024年2月25日，星期天

TIMI

大出血生命危险非致死性致死性颅内出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15个月时TIMI出血终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38研究：

相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件第17页,共54页，2024年2月25日，星期天PLATO

研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累积发生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001发生风险的人数随机后的天数16%复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中第18页,共54页，2024年2月25日，星期天PLATO

研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异事件率（%）/年PLATO大出血TIMI大出血输入红细胞PLATO生命危险/致死性出血致死性出血P值:NS第19页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者≥75岁)临床推荐阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制剂需严格评估出血风险使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(

PPI)第20页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(非心脏外科手术围术期)临床推荐择期手术尽可能推迟至置入BMS

6

周或DES

12

个月后围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10

d

停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法慢性肾脏疾病第21页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(慢性肾脏疾病)肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估临床推荐应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险对严重肾功能不全（GFR<

30

ml·min·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂需减量第22页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭)临床推荐伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d不合并ACS

的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗慢性心力衰竭患者即使左心室射血分数严重下降或超声心动图证明心腔内有血栓，其血栓栓塞事件发生率也很低第23页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第24页,共54页，2024年2月25日，星期天非心原性卒中临床推荐抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(

75

mg/d)或阿司匹林(75-150

mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS

或1

年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100-300

mg/d)第25页,共54页，2024年2月25日，星期天ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 38 36 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第26页,共54页，2024年2月25日，星期天25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者

*

心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P<0.05CAPRIE

研究第27页,共54页，2024年2月25日，星期天心原性卒中(心脏瓣膜病)临床推荐合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA

患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗对有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗第28页,共54页，2024年2月25日，星期天心原性卒中(人工瓣膜置换后)临床推荐应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100

mg/d，保持国际标准化比值(

INR)2.0-3.0第29页,共54页，2024年2月25日，星期天心原性卒中(卵圆孔未闭)临床推荐既往有缺血性卒中或TIA

的卵圆孔未闭

(PFO)

患者，可用抗血小板治疗在隐源性卒中和PFO

或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50-100

mg/d第30页,共54页，2024年2月25日，星期天卒中急性期临床推荐未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75

-150

mg/d溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24

h

开始使用对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA

后的第1

个月内，阿司匹林75

mg/d

联合氯吡格雷75

mg/d

优于单用阿司匹林第31页,共54页，2024年2月25日，星期天阿司匹林是缺血性卒中

急性期证据最充分的抗栓药物Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P=0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P<0.001降低23％阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P=0.02降低12％第32页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第33页,共54页，2024年2月25日，星期天心房颤动临床推荐卒中高危患者（CHADS2

积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2

积分=0）可不服用抗血栓药物发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS

患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS

患者，可仅用双联抗血小板药物第34页,共54页，2024年2月25日，星期天心房颤动卒中高危的心房颤动患者PCI

后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS

者三药联用1

个月，DES

者至少联用3-6

个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1

年。1

年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS

者二药联用1个月，DES

者1

年第35页,共54页，2024年2月25日，星期天ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究计划:3项试验有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)无ACTIVEI的排除标准部分析因设计第36页,共54页，2024年2月25日，星期天01234累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA结果

卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78第37页,共54页，2024年2月25日，星期天ACTIVEW结果

卒中或栓塞降低累积危险比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年第38页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第39页,共54页，2024年2月25日，星期天周围动脉疾病临床推荐对有症状的周围动脉疾病(PAD)已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75-100

mg/d

或氯吡格雷75mg／d踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD

患者，可用上述抗血小板药物除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD

患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD

患者，西洛他唑（100

mg、2

次/d）可改善临床症状并增加步行距离第40页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第41页,共54页，2024年2月25日，星期天心脑血管疾病的一级预防临床推荐合并下述3

项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到<

150/90

mmHg(1

mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男<55

岁、女<65

岁发病史）、吸烟合并CKD

的高血压患者建议使用阿司匹林第42页,共54页，2024年2月25日，星期天心脑血管疾病的一级预防不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30

岁以下或80

岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代第43页,共54页，2024年2月25日，星期天阿司匹林是指南唯一推荐

脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对≥65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对＜65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）一级预防——AHA/ASA

2010脑卒中一级预防指南

——2011女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）

——中国脑卒中一级预防指南2010第44页,共54页，2024年2月25日，星期天ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 38 36 9 2227 1 29 0.7 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第45页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第46页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗出血风险评估和处理临床推荐用CRUSADE

出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(<

20)、低危(21-30)、中危(31-

40)、高危(41-50)、很高危(>50)采用TIMI/GUSTO/BAIRC

方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗第47页,共54页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗出血风险评估和处理胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(

PPI)或H2

受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白水平>70

g/L

患者不应输血第48页,共54页，2024年2月25日，星期天血小板反应多样性(VPR)临床推荐：VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异