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文档简介
儿童康复日常生活活动能力(ADL)评定表[复制]1.姓名:性别:出生日期:年龄:[填空题]_________________________________2.个人卫生动作:洗脸、洗手[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成3.刷牙[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完4.梳头[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成5.使用手绢[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助两项中完成一项或即便辅助也很困难○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成6.洗脚[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成7.进食动作:奶瓶吸允[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成8.用手进行[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成9.用吸管吸引[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成10.用勺叉进食[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成11.端碗[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成12.用茶杯饮水[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成13.水果削皮[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成14.更衣动作:脱上衣[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成15.脱裤子[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成16.穿上衣[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成17.穿裤子[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成18.穿脱袜子[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成19.穿脱鞋[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成20.系鞋带扣子拉链[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成21.排便动作:能控制大小便[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成22.小便自我处理[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成23.大便自我处理[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成24.器具使用:电器插销使用[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成25.电器开关使用[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成26.开、关水龙头[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成27.剪刀的使用[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成28.认识交流动作:大小便会示意[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成29.会招手打招呼[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成30.能简单回答问题[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成31.能表达意愿[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成32.床上运动:翻身[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成33.仰卧位≒坐位[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成34.坐位≒膝立位[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成35.独立坐位[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成36.爬[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成37.物品料理[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成38.转移动作:床≒轮椅或步行器[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成39.轮椅≒椅子或便器[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成40.操作手闸[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成41.乘轮椅开关门[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成42.移动前进轮椅[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成43.移动后退轮椅[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成44.步行动作(包括辅助器):扶站[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成45.扶物或步行器行走[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成46.独站[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成47.单脚站[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成48.独自行5m[单选题]*○能独立完成○能独立完成,但时间较长○能完成,但需辅助○两项中完成一项或即便辅助也很困难○不能完成49.蹲起[单选题]*○能独立完成○能独立完成
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