第三章应激反应与应激障碍

第三章应激反应与应激障碍第一节应激反应：常见的精神卫生问题一、应激反应与应激障碍（一）应激反应应激反应指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应。应激反应是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。对于个体来说一定的应激反应不但可以看成是及时调整与环境的契合关系，而且这种应激性锻炼有利于人格和体格的健全，从而为将来适应环境提供条件。应激的反应并不总是对人体是有害的。各种应激反应涉及到个体的心身功能的整体平衡。平衡一生理，健康不平衡一病理，疾病严重影响人类健康的疾病当中,多数与心理应激因素的长期作用有关,这些疾病即心身疾病。这些心理应激源包括：严重的生活事件，如亲人突然亡故、失业、破产、患绝症、被强暴、目睹特大车祸及死亡场面、突遇地震、火灾、洪水、风暴等重大灾难。生活、工作方面的应激，如：人际关系长期紧张、工作压力大。③生存环境改变的应激，如：突然被拘禁、难民、移居国外。这些强烈或持久的应激因素，对大多数人来说，都可引起应激反应。1．应激的情绪反应①焦虑（an某iety）是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。②恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。③抑郁（depreion）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。④愤怒（anger）是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。2．应激的行为反应逃避与回避：逃避（ecape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避（avoidance）是指事先知道应激源将要出现在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。退化与依赖：退化（regreion）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望退化行为必然会伴随产生依赖（dependence）心理和行为，退化与依赖多见于病情危重经抢救脱险后的病人以及慢性病人之中。敌对与攻击：敌对（hotility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人。攻击（attack）是在应激刺激下个体以攻击方式作出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。无助与自怜：无助（helplene）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态，自怜（elf-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜，倾听他们的申诉并提供适当的社会支持可改善自怜行为。物质滥用：某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒，吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。二）应激障碍应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变化的：（1急性应激反应（2）创伤后应激反应（3）几个月后又出现抑郁（4）多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖1．应激障碍问题灾难作为一种特殊类型的生活事件，它往往与危机共同存在。灾难事件的结果也不仅仅是生命和财产的损失，由于灾难本身极大的超出了社区和个体的应对能力，灾难事件不可避免会导致易感个体继发各种常见精神卫生问题，如急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症、自杀是灾后常见精神卫生问题。灾难事件后常见的精神卫生问题可以分为6组相对独立的后果：（1灾后特定精神障碍；（2）非特定的悲伤反应；（3）其他健康相关问题：（4）长期慢性的生计相关问题：（5）资源丧失；（6）青少年特定问题。其中，灾后特定精神障碍是国内外研究最为集中的一个领域，灾后特定精神障碍主要指急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症以及自杀等。2．应激障碍诊断与鉴别诊断应激所致心理障碍的病程及严重程度标准。病种持续性的，如果仅为1~2天，则不应诊断为心理障碍。若持续7天以上，则考虑心理障碍的论断；其严重程度如已影响工作、学习及生活，或有自杀行为，则是心理障碍。应激所致心理障碍的症状学标准（症状体征）有失眠、情绪低沉、话少、性格改变、烦躁、自责、疲乏、恐惧、紧张时，应考虑心理障碍。（1）警觉及敏感意识觉醒程度高，敏感，外界突如其来的较轻微的声响也可引起惊跳反应，如心惊肉跳。（2）失眠主要表现为入睡困难，早醒，中间易醒。（3）情绪低沉，活少，易激惹争吵，易哭泣、任性、焦虑、紧张及无名恐惧、烦躁自责，有时表现为焦虑的躯体化症状，如坐立不安、小动作增多、手抖、口吃、不愿意与人接触，口渴，尿意频繁。（4）头昏无力易倦，全身慢性疼痛。（5）注意力不集中，工作中容易出差错。（6）思维紊乱，茫无头绪，轻率决定问题，不加思索或不能决定，往往犹豫而矛盾。（7）性功能减退，月经不调或停经，停止泌乳。（8）性格明显改变，表现为回避人际交往。二、应激障碍分类（一）应激障碍分类比较应激障碍是指一组由心理社会因素引起异常心理反应所导致的障碍，任何应激原所引起应激，其生理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质（nonpecificnature）。应激障碍根据临床表现及病程长短可分以下几类：急性应激障碍（ASD）；创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁与焦虑、分离障碍、酒精与药物滥用、自伤与自杀。应激障碍通常存在三种分类标准：（1）我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准CCMD-3）（2）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准ICD-10）（3）美国的精神疾病分类系统（美国标准DSM—IV）三种分类标准应激障碍描述比较诊断工具DSMI焦虑谱系障碍2ICD-10应激障碍CCMD3应激障碍急性应激障碍症状至少2天内出现但持症状重，一过性，几小时一几急起：几小时一1周（ASD）续不超过4周。天，茫染然。可部分遗忘。病期：1个月病期大于4周；大灾难，症状重急性6个月；创伤后数日—数月。创伤后应激障碍急性：3个月以；慢性：性格改变可2年以上。符合症状至少3个月。（PTSD）慢性：3个月以上；迟发：6个月以上。症状出现在应激后3个月内。应激后1个月内出现症状，应激后1个月内起病，病期适应障碍急性不超6个月，慢性可6但病期不超过6个月。不超过6个月。个月以上。（二）CCMD-3应激相关障碍分类与诊断标准我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病-心理障碍分类与诊断标准CCMD-3）。我国精神疾病诊断分类系统CCMD-2与CCMD-2-R推出后,中华精神科学会依据在实施过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要于1995年成立了CCMD-3工作组，在1996〜2000年，对1538例17种成人精神疾病患者及773例7种童年和少年精神疾病患者的分类与诊断标准开展前瞻性现场测试与随访观察。并编写了《CCMD-3》和《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》。《CCMD-3》先由各执笔单位完成初稿，然后逐条核对《CCMD-2R》，随后描述部分参考世界卫生组织（WHO）的《ICD-10临床描述与诊断要点》，诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国的《诊断与统计手册第4版（DSM-4）》，同时结合现场测试结果作适当修改。《CCMD-3》的正文，经中华精神科学会常委会讨论通过，作为学会的分类和诊断标准发表，并附录了主要参考书《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版经中华精神科学会常委会讨论通过，作为我国精神疾病的分类和诊断标准于2001年正式发表与实施CCMD-3的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类；分类诊断继续向病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨。中国精神疾病应激相关障碍分类与诊断标准：应激相关障碍：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生发展、病程，及临床表现的因素有：（1） 生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；（2） 社会文化背景；（3） 人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；（4） 不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。（三）美国的精神疾病分类系统（美国标准DSM—IV）1980年出版的DSM-III及其1994年出版的DSM-W，分类框架较之其前所颁布的两版有了极大的修订，尤其是针对每个精神疾病的诊断都制定了明确的诊断标准，可以说是世界精神疾病诊断发展历史上的一个里程碑另外还提出了以“临床轴”为主的多轴诊断概念，因而是目前具有巨大国际影响的诊断分类系统。DSM系统的精神疾病分类诊断，虽然主要通行于美国（美国的精神病学教材也遵循此体系），但因其有合理、详细的诊断标准，而有巨大的生命力、指导作用和国际影响。其后，ICD-10也参照该系统的模式增加了针对每种疾病的诊断标准（临床版称为“诊断要点”）。DSM-W的多轴诊断概念1980年美国精神科学会（APA）正式将多轴诊断概念引入DSM-III,并列出了针对不同层次的五个轴，但使用者甚寡。经研究发现，造成这一现状的主要原因是：（1）多轴系统太复杂，临床医生不易掌握；（2）缺乏具体的操作手段与评估格式；（3）对促进全面评估用处不大。针对上述弊端，DSM-W作了适当的改进，列出如下五个轴。轴1：临床障碍（包括上述分类中的1〜15类，但精神发育迟滞除外）；可能成为临床注意焦点的其他情况（即上述分类中的第十七类）。轴2：人格障碍（上述分类中的第十六类），精神发育迟滞（上述分类第一类中的一项）。轴3：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）轴4：心理社会问题及环境问题。这些问题可归纳为9点，即：（1）基本支持系统问题；（2）与社会环境有关的问题；（3）教育问题；（4）职业问题；（5住房问题；（6）经济问题；（7）求医问题；（8）与司法单位有关的问题；（9）其他问题。轴5：功能的全面评定，按GAF量表进行，以百分制评分，最好的功能状况评为100分。（四）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准ICD-10）1948年WHO颁布了ICD-6,首次将精神疾病分类纳入其中，但内容非常简单，缺乏实用价值。直到ICD-8（1968年）作了大量补充后才基本可正式应用于临床，因而逐渐为各国精神科学界所重视。经过其后多年针对性的充实、完善与发展，WHO于1992年出版了更为成熟且反映更新发展变化的《ICD-10临床描述与诊断要点版本》、《ICD-10研究用版本》和《ICD-10基层精神卫生标准版本》，并编制了与它们配套的复合性国际诊断用交谈检查表、神经精神病学临床评定表（ScheduleforClinicalAementinNeuropychiatry，简称SCAN）和精神病学词汇°ICD-10包括各科疾病。精神疾病是此书的第五章（ICD-10各章躯体疾病都称为“疾病”，只有第五章精神疾病称为“障碍”）。在精神科文献中，ICD-10通常是第五章的简称。我国在1980年代引进并出版了ICD-9的中译本，1992年则出版了ICD-10第五章的单译本《ICD-10精神与行为障碍分类》。三、应激障碍的认知理论认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，诸如：死亡和疾病不会轻易的降临在自己头上，自身在社会中的地位不可动摇；自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致，于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功导致病理性创伤后反应。不过，认知理论对应激障碍的解释又有几种不同的观点，现分述如下（一）社会认知理论Horowitz等的应激反应理论是解释PTSD的社会认知理论之一，重心放在对创伤信息的认知加工上，认为认知加工的原动力是一种完形倾向，将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。Horowitz认为，经历创伤后，起初是“大哭”（cryingout）,然后是信息超载。此时关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能与当前的图式相融合,使一些心理防御机制发生作用,把创伤信息压抑到无意识中去,个体经历一段麻木和否认事实时期。但是,完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记忆中,以达到与预存模型的整合,于是导致心理防御机制崩溃,促使创伤信息重新进入意识层面,其表现形式为闪回、恶梦等这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中,没有完全整合，这就会导致顽固性的创伤后反应，即PTSD°（二）信息加工理论信息加工理论从另外一个角度对PTSD进行了解释，侧重点放在创伤造成的威胁上，以及创伤信息是如何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的。双重表征理论认为，创伤事件会在记忆中形成两种表征：一种是有意识加工的产物，其过程是慢速、系列的，信息容量有限，称之为言语通达性记忆(VerbalAcceibleMemory,VAM)。另一种是无意识加工的产物，其过程是快速平行分布的，容量大，称之为情境通达性记忆(SituationalAcceibleMemory，SAM)。当个体处于与创伤的物理特征或意义特征相似的情境时,这种记忆会自动的提取或浮现出来。伴随上述两类记忆表征，有两种不同的情绪反应：一种是与SAM有关的条件性情绪反应，伴随创伤事件同时产生；另一种伴随VAM形成，是经历了认知评价加工后产生的次级情绪。记忆表征形成后，个体会对它们进行有意识的情绪加工。一方面是对SAM的加工：通过提供与创伤事件有关的详细的感觉输入信息和生理反应信息，来帮助受害者进行认知调整，从而阻止对SAM的持续激活。每一次SAM进入工作记忆后，其内容就会发生改变，此时相伴随的身体状态良好或其他意识内容的信息会微妙的整合进SAM。以后SAM激活时就会伴随较少的负性情绪和生理唤醒。当这种微妙的重构持续发生，产生了一种习惯化，SAM激活时就不会有很强的负性情绪和唤醒，从而对创伤事件注意和记忆偏差减少，降低了SAM的通达性，最终阻止SAM的频繁激活。另一方面对VAM有意识的主动的整合和容纳。通过对VAM的提取，对创伤事件的意义再评价，再归因，达到新信息与预存模型整合，从而减少次级负性情绪。创伤事件表征经过情绪性加工后，会产生三种结果：(1)整合成功，创伤记忆表征与个体以往的关于自身和世界的预存模型完全整合。2）顽固的情绪加工，创伤信息与预存模型不能整合。这种情形下，认知加工偏差，高度唤醒和负性情绪会顽固地持续下去。（3）对情绪加工的不成熟的抑制。创伤受害者竭力避免思考创伤情境，并发展成一套逃避模型以监控感觉输入，表面上看起来已从创伤中恢复过来，但未经加工的记忆在某些情况下仍会被激活。第二节急性应激障碍急性应激实际上是灾害发生后几乎立即出现的心理反应，通常持续几小时到几天便迅速恢复，但心理社会干预十分必要。一、急性应激障碍概述（一）急性应激障碍障碍描述急性应激障碍（acutetrediorder,ASD），又称为急性应激反应（acutetrereaction），由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因,患者在受刺激后立即（1小时之内）发病,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制,甚至木僵。1．发病在时间上与精神刺激有关。2．症状与精神刺激的内容有关。3．病程与预后与及早消除精神因素有关。如果应激源被消除,症状往往历时短暂,预后良好,缓解完全。4．本障碍急性或亚急性起病,经适当治疗,预后良好,恢复后精神正常,一般无人格缺陷。5．本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。6．可发生在各年龄期,多见于青壮年,男女发病率无明显差异。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以妄想、严重情感障碍为主。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。与创伤后应激障碍的区别：急性应激障碍的患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。急性应激障碍一般病程时间也不超过1个月。如果症状存在时间超过4周，要考虑诊断为“创伤后应激障碍”。急性应激障碍与创伤后应激障碍的区别，主要是5这提示灾难事件类型的不同和灾难事件发生时的相关时间、空间因素均可能是ASD各症状群发生的重要影响因素。4岁女孩车祸失去5位亲人从尸体中爬出前途未定新闻追踪2〃19广佛高速一场车祸让她失去5位亲人4岁孤女小诗韵的未来仍未明朗。她曾目睹父母、伯父、伯母及不满周岁的弟弟遇难，母亲躬身保护让她死里逃生，那惨烈的一幕至今隐藏在她心中。即使在灾祸发生十多天后，她睡梦中仍不时惊悸醒来。这些天，她最常做的事情就是抱着公仔发呆。本报佛山讯（记者张学斌、梁超仪）本报曾报道《特大交通事故：为儿子摆酒回老家归途车祸5人丧命》，见报后，瞬间变成孤儿的小诗韵命运备受关注。在经过十余天的治疗后，小诗韵外伤已基本痊愈。昨日上午，她在佛山中医院接受心理辅导治疗，医生说，至亲罹难在小诗韵心中留下阴影，心理创伤尚难完全康复。目前，小诗韵未来由谁照顾，仍无结果。车祸让小诗韵心中的伤痛无法平复。小诗韵在医院接受心理辅导。现状：从不问爸妈在哪儿此后一周多的时间里，小诗韵右脸颊肿胀，一有陌生人走近，她就面露惊恐，大滴眼泪滑落。为了照顾外甥女，小诗韵唯一的姨妈别女士自出事之日起一直贴身照顾她。“诗诗，你回来啦，想不想我们呀。”昨日上午，小诗韵牵着姨妈的手回到病房，一位医生逗她，梳着齐眉刘海短发的小诗韵使劲地点头“嗯”。护士姐姐拿来儿童果冻，其他病友笑着上前逗她，小诗韵脸上露出久违的微笑。“这点笑来得可不容易，事故发生三四天后，她才学会笑。”医生说面对疼痛，她出人意料的冷静。护士为她扎针，她没有太多表情，只用那对水汪汪的大眼睛看着护士姐姐。主治医生说，目前小诗韵外伤已基本痊愈，但肺部还有炎症，要持续打吊针。姨妈说，现在小诗韵晚上哭的次数少了，更令家人都意外的是，她从不问爸爸妈妈在哪里，不哭着找他们，难过时只是默默流泪。大难后的小诗韵变得脆弱，当姨妈低声告诉她“我要回广州家中取衣服”，小诗韵笑容立马消失，眼泪在眼眶里打着转。事件回顾：她在尸体堆中爬出2月19日凌晨，黑夜中的广佛高速公路上，一辆白色小轿车由西向东疾行。车行至广佛高速谢边出口附近时，小车与对面车道上一辆客车相撞，除了小诗韵外，她的5名至亲当场遇难，其中包括她的父母、弟弟，还有伯伯、伯母。小车车体严重变形，车内却传出哭泣声，后排一名小