骨与关节化脓性感染

●化脓性骨髓炎

是指骨膜，骨密质，骨松质及骨髓组织的化

脓性感染。感染涂径：

血源性骨髓炎：经血液循环播散至骨。

创伤后骨髓炎：开放性骨折或手术后感染。

外来骨髓炎：邻近软组织感染蔓延至骨。

◆急性骨髓炎◆慢性骨髓炎●化脓性关节炎骨与关节化脓性感染

§急性血源性骨髓炎

◆急性血源性骨髓炎

发病急，多为儿童，男多于女，长骨骺端，危害大，使用抗生素以前死亡率20%-30%⊙病因

⊙病理⊙临床表现⊙临床检查⊙诊断

⊙鉴别诊断

⊙治疗⊙病因

溶血性金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。

抵抗力低下时，细菌进入血液循环成为败血症或脓毒败血症，菌栓进入营养动脉受阻于长骨干骺端的毛细血管内（该出处血流缓慢，血流丰富，易使细菌在此沉积）。故小儿干骺端为好发部位。局部外伤为诱因，局部的软组织抵抗力弱，易于发病。§急性血源性骨髓炎⊙病理

▲骨质破坏;▲死骨形成;▲新骨形成（坏死修复）

菌栓停滞引起骨的坏死，并出现充血，渗出，白细胞浸润，形成小的脓肿，骨内压增高，压迫其他血管，形成更多的骨坏死，小脓肿互相连通汇集成大的脓肿。§急性血源性骨髓炎⊙病理二个途径扩散：

▲通过哈费氏管到骨膜下，形成骨膜小脓肿。

▲穿透皮质骨至骨膜下，形成骨膜下脓肿，经骨小管进骨髓,骨缺血坏死，周围形成炎性肉芽组织，死骨周围吸收，死骨脱离主骨，病灶周围骨膜反应性增生，包围在骨干外层形成骨性包壳。死骨小的可吸收，或窦道排出，大块不能吸收和引流，使窦道长期不愈合，形成慢性骨髓炎。

§急性血源性骨髓炎⊙临床表现

▲儿童，胫骨上段和股骨下段较多，其他为肱骨，髂骨。

▲起病急骤，高热寒颤，毒血症状，重者可昏迷，感染

性休克，患区剧痛，肢体屈曲，拒绝活动，局限性

压痛。局部红，肿，热，形成软组织深部脓肿，骨

质大块坏死，可发生病理性骨折。

病程3～4周后，脓肿穿破皮肤，窦道形成，体温下降，

转入慢性阶段。

§急性血源性骨髓炎⊙临床检查

▲白细胞计数大于一万，中性粒细胞大于90%以上。

▲血培养（每2小时抽一次，连续3次）可增加阳性率。

▲分层穿次脓液，作涂片或细菌培养。

▲

X线片：二周内X线片无异常，二周后骨散在虫蛀样破坏，死骨形成（死骨无骨小梁），少数可病理性骨折。

▲CT/MRI可在X线片无异常之前发现骨膜下脓肿。

§急性血源性骨髓炎⊙诊断

▲急骤的高热与毒血症状。

▲长骨干骺端剧痛，局部压痛。

▲血细胞总数，中性分类增高。

▲分层穿刺有确诊价值。应在5天内作出疾病诊断和病因诊断，

作及时正确治疗，否则易转为慢性骨

髓炎。

§急性血源性骨髓炎⊙鉴别诊断

▲蜂窝组织炎：全身症状轻，部位不一样，炎症浅表，

红，肿，热明显。

▲化脓性关节炎：痛在关节，关节肿胀，积液，拒绝

活动，穿刺。

▲骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可发热，局部红，肿，痛，

但不剧烈，表面静脉曲张，关节活动正常，肿块

穿刺无脓。

§急性血源性骨髓炎⊙治疗

早期诊断，早治疗是关键，否则易转为慢性骨髓炎。

▲全身抗生素，足量，联合应用抗生素（抗革兰氏阳

性球菌，广谱抗生素联合）。抗生素应用到症状体征消

失后续用三周，以巩固疗效。症状和体征均消失，脓肿

未形成或被吸收。症状消退，局部症状加重，说明脓

肿形成，不能吸收，需手术引流。

▲手术治疗:引流脓肿，减轻毒血症，防止转变为慢性

骨髓炎，局部开窗引流。

★

伤口缝合，闭式灌式引流。

★伤口不缝，开放引流，换药。

▲支持疗法：降温，输血，输液，补充热量。

▲制动：石膏托或牵引，防止关节挛缩，病理骨折，止痛。§急性血源性骨髓炎§慢性血源性骨髓炎

◆慢性血源性骨髓炎

⊙病因

⊙病理⊙临床表现⊙诊断

⊙治疗⊙病因

▲急性感染末彻底控制，反复发作，变成慢性。

▲低毒感染，发病时即为慢性。§慢性血源性骨髓炎⊙病理▲松质骨：骨坏死吸收，填充肉芽，周围新骨形成，死

腔。▲密质骨：形成块状或大片死骨，周围吸收分离成游离

死骨。▲骨膜增生，形成骨壳，包绕大片死骨，有骨瘘孔与外界相通，流出脓液或死骨碎片。▲皮肤窦道形成，经久不愈，表皮内陷，长期排液可刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。以金葡菌为主，因有窦道，多为混合感染。

§慢性血源性骨髓炎⊙临床表现▲经久不愈或反复发作的溃疡或窦道口慢性流脓或死

骨。▲急性发作局部红，肿，热及压痛，流脓后消退。▲肢体肌肉萎缩，骨骼变粗，畸形，关节畸形，儿童

肢体短缩变形。

X线片：骨膜增生，层状或三角形死腔，死骨形成，

周围骨质致密。

§慢性血源性骨髓炎⊙诊断病史，慢性窦道，死骨排出，X线片有死腔、死骨和骨膜增生，骨骼变形，新骨形成等。

§慢性血源性骨髓炎⊙治疗手术为主，病灶清除术，清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。手术指证：死骨，死腔，窦道形成。

手术禁忌症▲慢性骨髓炎急性发作，只作切开引流，不作病灶清除，易使炎症扩散。▲大块死骨包壳未充分形成易造成骨缺损者。§慢性血源性骨髓炎⊙治疗:

手术方法:▲清除病灶：清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。不重要的部位如肋

骨，腓骨，髂骨翼可骨切除，

有恶变者做截肢术。

▲消灭死腔方法：

★

碟形手术：便与软组织贴附

★带蒂肌瓣填塞：改进血供

★

闭式灌洗

★

庆大霉素－骨水泥珠链填塞+

二期植骨

▲

伤口处理：

★

伤口闭合：作闭式引流

★

伤口开放：油沙换药

§慢性血源性骨髓炎

§化脓性关节炎

◆化脓性关节炎

关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋、膝关节⊙病因

⊙病理⊙临床表现⊙临床检查⊙诊断

⊙鉴别诊断

⊙治疗⊙病因

金葡菌85%

，进入关节途径：

▲血源性传播

▲邻近组织的感染蔓延：股骨头骨骺炎蔓延髋关节

▲开放性损伤继发感染

▲医源性：手术或穿刺后感染

§化脓性关节炎

⊙病理三个阶段

▲浆液性渗出期：滑膜充血，水肿，浆液渗出，软骨无破坏，渗出物吸收不影响关节功能。

▲浆液纤维素渗出期：渗出物浑浊，纤维蛋白沉积在关节软骨，影响代谢，白细胞释放出大量溶酶体，使软骨部分破坏，成为不可逆性病变，影响关节功能，易出现粘连。

▲脓性渗出期：渗出物为脓性，软骨和骨膜破坏侵犯至软骨下骨质，关节遗有纤维性或骨性强直，留有重度功能障碍。

§化脓性关节炎

⊙临床表现▲菌血症，发病急，寒颤，高热，39°C以上。▲局部：

★病变关节迅速疼痛与功能障碍，表浅

关节则红，肿，热，处于屈曲位，拒

绝检查，关节肿胀积液。

★关节囊穿破后形成蜂窝组织炎，深部

脓肿破溃成瘘管，此时症状和局部炎

症缓解。

§化脓性关节炎

⊙临床检查▲血像高，血沉快，穿刺出带脓性细胞

的积液。▲X线片：早期关节间隙

变宽积液影，骨质疏松，

软骨破坏后关节间隙变

窄，软骨下骨面毛糙，

骨质破坏，甚至出现骨

髓炎样改变。晚期病变

愈合关节有纤维性或骨

性融合。

§化脓性关节炎

⊙诊断急性发作寒颤，高热，关节肿痛，拒绝活动。关节穿刺出脓液，培养可得知病菌和药敏。

§化脓性关节炎

⊙鉴别诊断▲结核：低热，盗汗，局部无急性炎性表现。▲风湿性关节炎：多发，游走，对称，关节穿刺

无细菌。▲

类风湿性关节炎：对称发作，超过三个关节以

上，穿刺无细菌，类风湿因子阳性。▲

痛风：夜间发作，第一跖趾关节红，肿，血尿

酸升高。▲小儿