普通外科急危重症诊断处理

普通外科急危重症的诊断处理临沂市中心医院普一科刘乃青l主要内容1、腹部损伤2、急腹症3、出血性急症腹部损伤的分类开放性闭合性穿透伤（多伴内脏损伤）非穿透伤（偶伴内脏损伤）是否有腹膜破损腹部损伤(abdominalinjury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。病因腹部损伤的严重程度外在因素内在因素暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内〔或腹膜后〕出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤假设伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝〔右〕或脾〔左〕的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。临床表现空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道病症〔恶心、呕吐、便血、呕血等〕及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;伤者有时可有气腹征，此后可因肠麻痹而出现腹胀;严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，那么出血性表现和腹膜炎可以同时存在。临床表现开放性损伤？诊断闭合性损伤？第1节概述开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

闭合性损伤诊断遇有困难怎么办是否有多发性损伤什么脏器受到损伤有无内脏损伤

1.有无内脏损伤

多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤1详细了解受伤史2重视全身情况的观察3全面而有重点的体格检查4进行必要的化验通过以上检查，如发现以下情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者〔尤其是出血性休克〕；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道病症者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛病症，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤2.什么脏器受到损伤

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤3.是否有多发性损伤

各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不管是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意防止漏诊，否那么必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是防止这种错误的关键。闭合性损伤2〕X线检查最常用的是胸片及平卧位腹平片。胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气〔可有典型的花斑状阴影〕；腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央〔仰卧位〕，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线别离；腹膜后血肿：腰大肌影消失。脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹〔脾胃韧带内血肿〕；肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。3〕B超检查

主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。4〕CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约7%～14％。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但假设同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。5〕其他检查〔2〕进行严密观察

观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

(3)剖腹探查

常见内脏损伤的特征及

处理原那么常见内脏损伤的特征及处理脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。一、脾破裂(splenicrupture)脾破裂中央型破裂

被膜下破裂真性破裂

常见内脏损伤的特征及处理处理原那么是“抢救生命第一，保脾第二〞。3.彻底查明伤情，尽可能保存脾脏。常见内脏损伤的特征及处理二、肝破裂(liverrupture)

肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂那么更易开展为继发性肝脓肿。常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理

结肠破裂(ruptureofcolon)

比照较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。

结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。

腹膜后血肿(retroperitonealhematoma)

多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。局部伤者可有腰胁部瘀斑〔GreyTurner征〕，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。腹膜后血肿的治疗

急腹症定义

急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。

急腹症的病因和分类1.炎症性疾病

●急性胆囊炎

●急性胰腺炎

●

急性梗阻性化脓性胆管炎

●急性阑尾炎

2.消化道穿孔性疾病

●

胃十二指肠溃疡急性穿孔

●

胃癌急性穿孔

●

急性肠穿孔

3.梗阻或绞窄性疾病

●

胆道系统结石

●

急性肠梗阻

●

腹腔脏器急性扭转

4.腹腔脏器破裂出血性疾病

可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。

5.腹腔血管性病变

●

肠系膜血管缺血性疾病

●

腹主动脉瘤

6.其他疾病

肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。急腹症的诊断〔一〕病史收集1．性别和年龄婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤生育期妇女：异位妊娠破裂

2．发病诱因与既往史

油腻食物→

胆道疾病暴食、饮酒→胰腺疾病剧烈运动→

肠扭转腹内压增加→嵌顿疝慢性胃病史→溃疡病穿孔3．腹痛部位腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。全腹：脏器破裂、穿孔转移性：急性阑尾炎放射性：右肩背部〔肝胆疾病〕，会阴部〔泌尿系结石〕4．腹痛性质持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎等刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等钻顶样腹痛：胆道蛔虫病5．伴随病症伴寒战、发热→胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便→肠梗阻伴血便→肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等伴血尿→泌尿系结石、感染伴腹泻→急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸闷、咳嗽→肺炎伴心律失常→心绞痛〔二〕体格检查1.一般检查生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压体位：侧卧蜷曲→腹腔炎症、胃肠穿孔坐卧不安→阵发性绞痛〔胆结石、肾结石、肠梗阻〕皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎

2.腹部检查检查范围上至乳头、下至腹股沟按望、听、触、叩顺序进行是诊断外科急腹症的重要环节

【望诊】腹型：弥漫性胀大→胃肠道梗阻局限性膨隆→腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝舟状腹→胃十二指肠溃疡穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失→急性腹膜炎胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻腹壁静脉：显露、曲张→门脉高压症【触诊】腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征压痛：病变部位反跳痛：腹膜炎性反响腹肌紧张：轻度→早期炎症、出血中度→细菌性腹膜炎重度→“木板样〞强直〔化学性腹膜炎〕肝肿大：肿瘤、脓肿脾肿大：肿瘤、门脉高压症腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿异常搏动：血管瘤

【叩诊】鼓音：胃肠胀气、气腹浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液移动性浊音：腹腔积液>500ml肝浊音界：缩小或消失→胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿

【听诊】肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻等血管杂音：腹内血管病变〔三〕辅助检查1.血液学检查血常规：腹腔出血、损伤、感染血电解质：水、电解质代谢状况血气分析：酸碱平衡状况血淀粉酶：急性胰腺炎2.尿液、粪便检查血尿：泌尿系统结石、损伤、感染尿胆红素：胆道梗阻尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染粪便带鲜血：下消化道〔尤其直肠、肛门〕出血柏油样粪便：上消化道出血脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾3.腹腔穿刺适应症：诊断不明确，有移动性浊音〔腹腔积液〕禁忌症：严重腹胀穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处穿刺液：不凝血→腹腔内出血血性腹水→急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻胆汁样液体→胆道或十二指肠穿孔或破裂无臭混浊液体→胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂恶臭混浊液体→结直肠穿孔或破裂化验检查→明确病因4.X线检查腹部立位片：膈下游离气体→消化道穿孔或破裂多个液气平面→肠梗阻结石影→胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石膈肌位置→腹间隔综合征钡灌肠：低位结肠梗阻鉴别诊断：肺炎、胸膜炎5.B超检查肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变〔炎症、肿瘤〕阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿腹腔积液：出血、积液泌尿系统：结石〔肾盂积水、输尿管扩张及结石影像〕鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等6.CT检查强调针对性、必要性实质脏器：破裂、出血腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变急性胰腺炎：严重程度〔蜂窝织炎、出血坏死、液体积聚、囊肿形成〕7.核磁共振检查强调针对性、必要性MRCP：胆道梗阻肠系膜血管成像：肠系膜血管病变

8.血管造影诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞治疗：局部出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血或溶栓治疗9.内镜检查胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血10.腹腔镜检查适应证：诊断不明确的疑难急腹症诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、腹腔积液〔出血或积液〕妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等急腹症的治疗原那么上消化道大出血的诊断和外科处理概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血上消化道大出血〔massivehemorrhageoftheupperalimentarytract〕是指数小时内失血量超过循环血容量的20％〔约800～1200ml〕，并出现休克的病症和体征临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命常见病因胃、十二指肠溃疡(gastric&duodenalulcer)食管胃底静脉曲张破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)胆道出血(hemobilia)少见病因 贲门黏膜撕裂综合征〔Mallory-Weisssyndrome〕恒径动脉破裂出血〔dieulafoydisease〕胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)出血病因对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施考虑出血原因和部位的思路出血的临床特点如果出血很急、量很多，那么既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红如果出血不很急，量也不很多，那么常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积肝功能血氨凝血功能实验室检验上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质应早期〔出血后24小时内〕进行，阳性率高达95%可同时进行内镜止血治疗〔双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等〕胃镜选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血