慢衰及透析病人的护理课件

第四节慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure（CRF）滨医烟台附院孙永叶

慢衰及透析病人的护理本次课教学目标掌握慢性肾衰常见护理诊断，护理措施、健康教育掌握慢性肾衰的临床表现、治疗原则熟悉透析疗法的适应症、并发症的预防及处理了解慢性肾衰的病因及发病机理了解透析疗法的原理及禁忌症慢衰及透析病人的护理肾脏生理功能（一）生成和排泄尿液：包括肾小球的滤过作用；肾小管的重吸收和分泌功能；以排除体内代谢废物，如尿素、肌酐、部分有机酸等，重吸收碳酸根离子、水、氯化钠、葡萄糖、氨基酸等，调节水、电解质酸碱平衡。慢衰及透析病人的护理（二）内分泌功能：

1、肾素、血管紧张素：肾素是一种蛋白分解酶，作用于血浆中的血管紧张素源，使其分解成血管紧张素I，经过肺循环转为血管紧张素II，血管紧张素II具有缩血管作用，还可通过回吸收钠扩充血容量，使血压升高。

2、前列腺素：大部分前列腺素具有扩张肾皮质血管、增加肾血流作用，还可使全身血管舒张，具有降压作用。

3、红细胞生成素：促进原始红细胞分化成熟，促进骨髓对铁的摄取和利用。

4、Ia—羟化酶：可以羟化25-羟骨化醇，使其转化为125-二羟骨化醇，后者具有调节钙磷代谢作用，促进小肠上皮对钙的吸收，使血钙增高。慢衰及透析病人的护理病例分析

袁XX，男性，29岁，军人。主诉：头痛、头晕7个月,高血压、尿蛋白3天而入院。

现病史：患者7个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛,出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。3天前到市医院测血压180/100mmHg，肾B超为肾实质损害；尿常规：Pr:（+++），潜血（+++）；血肾功BUN：19.7mmol/l，血清肌酐（Cr)：729umol/l，尿酸：405umol/l，CO2-CP：18.6mmol/l。

给予“心痛定、卡托普利”口服。血压降为：150/100mmHg,为进一步诊治而入院。

慢衰及透析病人的护理病例分析查体：血压：150/100mmHg，一般状态欠佳，贫血外观，双肺呼吸音清晰，心率：80次/分，腹部平软，肝脾未及，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小板正常。尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和管型。肾功能：血清肌酐清除率（Ccr15ml/min)心电图：正常胸片：正常

慢衰及透析病人的护理第四节慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure（CRF）

慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，是指各种原发性或继发性慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合症。慢衰及透析病人的护理慢性肾衰竭分期（我国）分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR(ml/min）50～8025～5010～25<10内生肌酐清除率(ml/min）

80～5050～2020～10<10血肌酐(μmol/L)正常（133-177）高于正常，<450（186-442）450～707>707血尿素氮(mmol/L)

正常>7.117.9～28.6>28.6临床症状

无症状

肾衰早期。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管、和中枢神经系统症状。肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。

慢衰及透析病人的护理慢性肾衰竭分期-美国肾脏基金会分期12

3

4

5

GFR(ml/min）≥9060～89a45～59b30～4415～2915以下慢衰及透析病人的护理

慢性肾衰竭我国的常见病因：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化肾血管疾病多囊肾（遗传性肾病）梗阻性肾病（肾小管间质疾病）慢衰及透析病人的护理CRF渐进性发展的危险因素高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟CRF急性加重的危险因素CRF进展的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；有效血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；其它：严重感染、高钙血症、肝衰、心衰。慢衰及透析病人的护理发病机制CRF进展的机制

高灌注和高滤过学说高代谢学说肌成纤维细胞的形成

细胞因子、生长因子的作用

肾脏固有细胞凋亡尿毒症症状的发生机制：肾脏排泄、代谢功能下降

尿毒症毒素的毒性作用肾脏内分泌功能障碍慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现一、水、电解质、酸碱平衡失调；

（一）钠水平衡失调：主要表现为钠水储留；有时也可为低钠血症。表现为疲乏无力、精神淡漠、恶心等。

（二）钾的平衡失调：当GFR降至20-25ml/min时肾脏排钾能力逐渐下降，易出现高钾血症；尤其当摄入钾过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时。表现为严重心律失常、心脏停搏，严重者有微循环障碍表现，心电图监测高血钾快、准，表现为T波高尖，QRS波增宽。也可低钾血症。

（三）代谢性酸中毒：当GFR降至<25ml/min时，代谢产物磷酸、硫酸等酸性物质排泄障碍而储留，肾小管泌H+和重吸收氨能力下降，血液中碳酸氢根离子浓度下降，可致酸中毒。表现为呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，重者昏迷、心衰、血压下降。

慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现（四）钙磷代谢失衡：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代酸等有关。血磷浓度由肠道吸收、肾脏排泄，当肾小球滤过率下降，尿排磷减少，血磷升高，血磷与血液中的钙结合成不容易溶解的磷酸钙沉之于组织，血钙降低；并抑制近曲小管产生骨化三醇（维持血钙浓度），刺激甲旁素升高。肾衰早期钙、磷能维持在正常范围，中晚期（GFR＜20ml/min）出现低钙血症、高磷血症，可诱发继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病。（五）高镁血症：

GFR＜20ml/min时出现，一般无症状。慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现（六）蛋白质、糖、脂肪、维生素的代谢紊乱：表现为氮质血症、血清白蛋白下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降、糖耐量减低、高脂血症。慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现二、各系统表现：

（一）心血管和肺症状：心血管病变是肾衰最常见的并发症及最主要死因。

1、高血压和左心室肥大：多由水钠储留引起，也与肾素-血管紧张素增高或/和某些血管舒张因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重肾损害。

2、心力衰竭：最常见死因，随肾功能的恶化，心衰患病率明显增加，至尿毒症期可达65-70%；与水钠潴留及高血压、尿毒症心肌病变有关。

3、心包炎：最常见，与毒素蓄积、低蛋白血症、心衰等有关。主要见于透析相关性心包炎，积液多为血性。

慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现4、血管钙化和动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇增高。

透析患者比透析前病变程度重。

（二）呼吸系统症状：

酸中毒呼吸深长，肺水肿、胸腔积液可有呼吸困难。尿毒症肺水肿。

（三）胃肠道表现：

食欲不振是常见的早期表现，可有口腔尿味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔黏膜及舌溃疡；消化道出血常见。慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现（四）血液系统表现：

1、贫血：为正色素正细胞性贫血，原因：a、肾脏促红细胞生成素减少；b、铁摄入不足，叶酸、蛋白质缺乏；c、各种原因的急性失血；d、红细胞寿命缩短；e、尿毒症毒素抑制血细胞生成。

2、出血倾向：表现为皮下出血，重者胃肠道出血、脑出血，与血小板破坏增多，血小板粘附、聚集能力下降及凝血因子减少有关。

3、白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，易发生感染。

慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现（五）神经肌肉系统：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，后期可有性格改变，抑郁、谵妄、精神异常、昏迷等，晚期病人常有周围神经病变，可有肢体麻木、烧灼感、肌无力，感觉神经障碍更显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。并可有神经肌肉兴奋性增强。（六）内分泌失调：1、肾脏本身内分泌紊乱：骨化三醇、EPO生成减少，肾素-血管紧张素过多；2、下丘脑-垂体内分泌紊乱：泌乳素、促黑色素激素↑；3、外周内分泌腺功能紊乱:甲旁亢，性腺功能减退；4、糖耐量异常和胰岛素抵抗。慢衰及透析病人的护理肾衰临床表现（六）肾性骨病：常见纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松、肾性骨硬化症，少有症状。与继发甲旁亢、骨三醇缺乏有关。）皮肤症状：常见皮肤瘙痒，病人面色较深而萎黄，轻度浮肿感，称尿毒症面容。与贫血、尿素霜沉积有关。（八）易于并发感染：与机体免疫力低下、白细胞功能异常有关。（九）可有体温过低、高尿酸血症、脂代谢异常。慢衰及透析病人的护理临床表现各个系统表现胃肠道表现：食欲不振是最早最常见的症状心血管系统表现：高血压、心衰血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎神经系统：尿毒症脑病、袜套样分布感觉伤失皮肤表现:呈“尿毒症”面容肾性骨营养不良症感染：肺部感染和尿路感染水电解质酸碱平衡失调慢衰及透析病人的护理实验室检查血常规尿液检查肾功能检查：Ccr降低、BUN、Scr均升高血生化检查：血钙降低、血磷升高B超或X线片：双肾缩小慢衰及透析病人的护理诊断要点

内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。慢衰及透析病人的护理治疗要点1、治疗原发疾病2、避免和消除加重肾衰竭的因素3、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位饮食治疗：重要环节，低蛋白、低磷饮食（根据GFR调整）应用必须氨基酸降压：及时、有效地控制血压(130/80mmHg以下）严格控制血糖：5.0-7.2mmol/l,HbAic＜7%控制蛋白尿:＜0.5g/24h

为什么饮食治疗在慢性肾衰的治疗中具有重要意义？慢衰及透析病人的护理限制蛋白质饮食，可以减少体内含氮代谢产物的生成，减轻症状及相应并发症，延缓病情进展。合理饮食，可维持营养增强机体抵抗力减缓病情发展延长生命慢衰及透析病人的护理治疗要点

4.并发症的治疗

(1)水电解质和酸碱平衡失调

1)钠、水平衡失调：限水钠。轻中度低钠，一般不处理。

2)高钾血症：GFR<10ml/min或K+>5.5mmol/l时，严格限钾摄入；补碱，纠正酸中毒；袢利尿剂；葡萄糖+胰岛素；口服聚磺苯乙烯排钾；

K+>6.5mmol/l时，透析。

3)代谢性酸中毒：补碱

4)钙、磷失调：GFR<30ml/min时，限制磷摄入的同时口服碳酸钙；明显低钙时，口服骨化三醇。

慢衰及透析病人的护理治疗要点

4.并发症的治疗

(2)心血管系统并发症

高血压：ACEI、ARB、CCB，维持血压130/80mmHg以下，维持透析者<

140/90mmHg.

(3)血液系统并发症：Hb<100g/L，皮下注射重组人促红细胞生成素，补铁。(4)并发感染的治疗：预防，选用肾毒性最小的抗生素。(5)高脂血症的治疗：与一般患者治疗相同，他汀类。慢衰及透析病人的护理治疗要点

4.并发症的治疗

(6)其他

:口服吸附法与导泻法、中药（7）皮肤瘙痒：炉甘石洗剂、乳化油剂、抗组胺药、透析，限磷。5.替代治疗(1)透析疗法(2)肾移植慢衰及透析病人的护理治疗要点

透析疗法肾移植腹膜透析血液透析肾移植透析疗法是替代肾功的治疗方法，可代替肾脏的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢的功能。透析有两种：腹膜透析血液透析慢衰及透析病人的护理预后

慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。

慢衰及透析病人的护理常见护理诊断1、营养失调：低于集体需要量，与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。2、体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或不也不当等因素有关。3、活动无耐力：与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4、有感染的危险：与白细胞功能降低、透析等有关。5、绝望：与病情危重及预后差有关。6、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关慢衰及透析病人的护理护理目标有足够营养摄入，营养状况改善；遵守饮食计划，水肿减轻或消退；自述活动耐力增强；住院期间不发生感染；能积极配合治疗护理，对治疗有信心。慢衰及透析病人的护理护理措施（一）一般护理：1、休息与活动：①注意休息为主，协助做好日常护理。②皮肤瘙痒的病人，温水擦澡。③防坠床，防压疮。慢衰及透析病人的护理护理措施饮食护理蛋白质：GFR<60ml/min时，50%以上为优质的动物蛋白（含必需氨基酸为主）一般为0.6～0.8/kg/d少食植物蛋白（含非必需氨基酸））热量盐与水各种维生素、钙、磷、铁慢衰及透析病人的护理护理措施改善病人食欲适当增加活动量提供色、香、味俱全的食物舒适的进餐环境少量多餐加强口腔护理刺激食欲、减少恶心、呕吐必须氨基酸疗法的护理监测肾功能和营养状况慢衰及透析病人的护理护理措施（二）病情观察：每日测体重，记出入量。观察有无高血压脑病、心衰。（三）预防感染（四）用药护理（五）心理护理慢衰及透析病人的护理健康指导生活指导：合理饮食，维持营养；适当活动、避免劳累。预防指导：个人卫生、皮肤保护、避免受凉、妊娠等治疗指导与定期随访：病情观察、遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期复查心理指导慢衰及透析病人的护理慢衰及透析病人的护理第五节血液净化治疗的护理血液透析腹膜透析慢衰及透析病人的护理血液透析

（hemodialysis,HD)血透是利用弥散对流超滤作用来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法慢衰及透析病人的护理血液透析原理

弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分慢衰及透析病人的护理血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意图慢衰及透析病人的护理血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等慢衰及透析病人的护理血透的血液通路动静脉外瘘：临时性血液通路动静脉插管法动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术

慢衰及透析病人的护理血透的血液通路动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等3.避免术肢受压4.早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、干燥6.熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否通畅慢衰及透析病人的护理透析时病人的观察与护理透析前解释透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录并发症的观察症状性低血压;失衡综合征;致热原反应;出血;其他.慢衰及透析病人的护理透析间期病人的指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量饮食指导：热量蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白）控制液体量限制钠、钾、磷的摄入维生素和矿物质慢衰及透析病人的护理透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入低盐饮食含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等;

含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等;

含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质慢衰及透析病人的护理腹膜透析

腹膜透析（peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。

慢衰及透析病人的护理腹膜透析基本原理弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖