慢性阻塞性肺疾病的无创呼吸机治疗医案分析

慢性阻塞性肺疾病的无创呼吸机治疗医案分析慢性阻塞性肺疾病（是一种异质性肺部病变,其特征是慢性呼吸系统症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰),原因与气道异常(支气管炎、细支气管炎)和(或)肺泡异常(肺气肿)相关,通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞。慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重。2018年王辰院士牵头的“中国肺部健康研究”显示我国40岁以上人群中慢阻肺发病率达13.7%。慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭时进行机械通气是重要的治疗措施之一。有创通气由于需要建立人工气道，容易出现呼吸机相关肺炎等，因此在AECOPD中合理应用无创正压通气尤为重要。此外，NIPPV用于其他原因的呼吸衰竭的报道也不断增多。NIPPV应用中的关键问题是如何把握指征、禁忌证和临床应用技巧。现报道一例NIPPV应用于AECOPD合并严重呼吸衰竭病例。临床资料温馨提示：本案例为专业医生诊疗案例，请勿自行诊治，如有不适，请到专业医疗机构就诊。

患者，女，73岁。既往COPD诊断明确，肺功能提示极重度阻塞性通气功能障碍。本次入院主因慢阻肺急性加重，收入我院呼吸科重症监护室（RICU）。患者主要表现为呼吸急促及意识模糊，无明显发热、咳嗽、咳痰等症状。生命体征监测显示心率94次/分，呼吸频率26次/分，血压100/60mmHg，SpO285%，查体可见桶状胸，呼吸浅快，语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音,双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

入科急查动脉血气分析提示pH7.23，PaCO280.9mmHg，PaO253.9mmHg（FiO229%），BE1.7mmol/L，HCO3-34.19mmol/L。心电图提示为房早，ST-T改变。患者呼吸急促、意识模糊，血气分析示严重失代偿性呼吸性酸中毒，综合分析患者病情，权衡利弊，并经患者家属知情同意后，决定首选无创正压通气（NIPPV）治疗。

在设备选择上，为患者准备了漏气补偿性能相对较好，具备呼吸波形监测的无创呼吸机。仔细测量患者面部形态，选定相适应的口鼻面罩。呼吸机设置参数：S/T模式，EPAP5cmH2O，IPAP15cmH2O，频率20次/分，氧流量3-6L/min。监测到呼吸频率为26次/分，潮气量约440-550ml，漏气量约14L/min。生命体征监测显示SpO289%-93%，心率70-100次/分，血压稳定。复查血气分析pH7.42，PaCO257.4mmHg，PaO243.1mmHg（FiO233%），此时患者病情逐渐缓解，呼吸急促改善，意识模糊好转，继续实行无创正压通气（NIPPV）治疗。延伸阅读无创正压通气是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩、或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

AECOPD患者入院早期应用NIPPV能改善其病理生理状况，减少插管率。多项随机对照研究(RCT)及荟萃分析均表明，NIPPV作为初始模式用于AECOPD导致的急性呼吸衰竭，可改善氧合，缓解CO2潴留，纠正急性呼吸性酸中毒，降低呼吸频率及呼吸做功，减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，总有效率达80%~85%，患者气管插管率及病死率明显下降。应用NIPPV还可缩短住院时间。

对于伴有意识障碍的AECOPD患者，由于缺乏有效的气道自我保护机制，不宜常规应用NIPPV。但如果临床确认意识障碍是由CO2潴留引起，而NIPPV能够有效清除CO2，也可在严密监护下谨慎地使用NIPPV。

AECOPD患者NIPPV适应证（至少符合以下1个条件）：呼吸性酸中毒[动脉血pH<7.35和（或）PaCO2>6kPa或45mmHg]；严重呼吸困难合并临床症状，