神经系统囊虫病的诊断和治疗

关于神经系统囊虫病的诊断和治疗1概述Fromseizurestoepilepsyanditssubstrates:neurocysticercosis.Epilepsia.2013;54:783–792.第2页,共93页，2024年2月25日，星期天

2流行病学第3页,共93页，2024年2月25日，星期天第4页,共93页，2024年2月25日，星期天随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。NeurocysticercosisintheUnitedStates.Reviewofanimportantemerginginfection.Neurology2004;63:1559-1564第5页,共93页，2024年2月25日，星期天第6页,共93页，2024年2月25日，星期天

成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，700-1000片，长3-5m。

3病因第7页,共93页，2024年2月25日，星期天第8页,共93页，2024年2月25日，星期天第9页,共93页，2024年2月25日，星期天第10页,共93页，2024年2月25日，星期天生活史第11页,共93页，2024年2月25日，星期天第12页,共93页，2024年2月25日，星期天4致病感染方式第13页,共93页，2024年2月25日，星期天第14页,共93页，2024年2月25日，星期天囊尾蚴生活状态Imagingofneurocysticercosis.NeuroimagingClinNAm2012;22:659-76第15页,共93页，2024年2月25日，星期天5病理第16页,共93页，2024年2月25日，星期天第17页,共93页，2024年2月25日，星期天第18页,共93页，2024年2月25日，星期天第19页,共93页，2024年2月25日，星期天神经系统囊虫活检标本PAS染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊包；囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（S），充满液体的囊腔（B）

NEnglJMed2007,october18:357;16第20页,共93页，2024年2月25日，星期天显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外层覆以清亮的液体和慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的脑膜肥厚增生（HE染色，╳600）第21页,共93页，2024年2月25日，星期天

6临床表现Clinicalsymptoms,diagnosisandtreatmentofneurocysticercosis.LancetNeurol2014;13:1202-1215.第22页,共93页，2024年2月25日，星期天6.1脑实质型囊虫病症状

第23页,共93页，2024年2月25日，星期天6.2脑实质外型囊虫病症状：第24页,共93页，2024年2月25日，星期天6.3脑室型第25页,共93页，2024年2月25日，星期天SchematicrepresentationofthedistributionofcystsinthestudycohortamongtheCSFcompartments.A,Inthesubarachnoidspace,theposteriorfossacisternswereinvolvedin86.1%ofpatients,thesupratentorialbasalcisternsin52.8%,theSylvianfissuresin41.7%,andtheinterhemisphericfissurein13.9%ofpatients.B,Amongthepatientswithcystsintheventricles,66.7%hadcystsinthefourthventricle,46.7%inthelateralventricles,and26.7%inthethirdventricle.NB:percentagesarehigherthan100%becauseasinglepatientcouldhavemorethanonecompromisedsite.ClinicalSymptoms,ImagingFeaturesandCystDistributionintheCerebrospinalFluidCompartmentsinPatientswithExtraparenchymalNeurocysticercosis.PLOSNeglectedTropicalDiseases.November9,20161/14第26页,共93页，2024年2月25日，星期天第27页,共93页，2024年2月25日，星期天第28页,共93页，2024年2月25日，星期天第29页,共93页，2024年2月25日，星期天第30页,共93页，2024年2月25日，星期天第31页,共93页，2024年2月25日，星期天第32页,共93页，2024年2月25日，星期天6.4眼型第33页,共93页，2024年2月25日，星期天第34页,共93页，2024年2月25日，星期天第35页,共93页，2024年2月25日，星期天TransverseB-scanoftherighteyeshowsalargeintravitrealcyst(arrow)withatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinit.第36页,共93页，2024年2月25日，星期天6.5皮肌型第37页,共93页，2024年2月25日，星期天第38页,共93页，2024年2月25日，星期天第39页,共93页，2024年2月25日，星期天第40页,共93页，2024年2月25日，星期天第41页,共93页，2024年2月25日，星期天第42页,共93页，2024年2月25日，星期天第43页,共93页，2024年2月25日，星期天第44页,共93页，2024年2月25日，星期天第45页,共93页，2024年2月25日，星期天第46页,共93页，2024年2月25日，星期天HRCTofthelungsshowsmultiplerandomlydistributednodules(arrows)ofvaryingsizes.第47页,共93页，2024年2月25日，星期天USGoftheheartshowsmultiplecysticanechoiclesions(arrow)inthemyocardiumwithatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinoneofthecysts第48页,共93页，2024年2月25日，星期天第49页,共93页，2024年2月25日，星期天T2WaxialMRIofthelumbarspineshowscysticercuscystsintheextraduralspinalspace(arrow),inadditiontomuscle(arrowhead)andsubcutaneous(curvedarrow)involvement第50页,共93页，2024年2月25日，星期天

6.6查体

第51页,共93页，2024年2月25日，星期天

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辅助检查第52页,共93页，2024年2月25日，星期天8影像学检查8.1CT第53页,共93页，2024年2月25日，星期天8.2MRI第54页,共93页，2024年2月25日，星期天第55页,共93页，2024年2月25日，星期天第56页,共93页，2024年2月25日，星期天第57页,共93页，2024年2月25日，星期天第58页,共93页，2024年2月25日，星期天第59页,共93页，2024年2月25日，星期天第60页,共93页，2024年2月25日，星期天第61页,共93页，2024年2月25日，星期天脑囊虫病典型影像改变：MRI环形强化+CT钙化Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,revisitedPathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5299-304第62页,共93页，2024年2月25日，星期天9免疫学诊断9.1抗体检测

9.1.1总IgG存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。9.1.2特异性IgG4检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性IgG抗体可持续存在，但特异的IgG4会迅速降低或消失。因此，检出特异IgG4在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。第63页,共93页，2024年2月25日，星期天9.1.3IgG4的优势

A研究认为脑囊虫病CSF特异性IgG4抗体主要产生于鞘膜内，只有当血脑屏障功能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及CSF特异性IgG4升高。

B避免交叉反应交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主要因素。第64页,共93页，2024年2月25日，星期天

IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应答的程度存在着不同，IgGl、IgG2、IgG3抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原决定簇的能力，IgG4铰链区短小而缺乏柔韧性，其可变区不识别GAC和PC抗原，因此，检测蠕虫特异性总IgG容易出现有交叉反应，IgG4检测则可避免GAC和PC抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。第65页,共93页，2024年2月25日，星期天9.1.4特异性抗体检测的抗原变化9.1.4.1粗抗原抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。9.1.4.2纯化抗原离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。第66页,共93页，2024年2月25日，星期天9.1.3.3重组抗原利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为诊断抗原建立ELISA诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为94.7％和100％，特异性分别为93.8％和100％；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。第67页,共93页，2024年2月25日，星期天9.2循环抗原（CAg）检测:9.2.1CAg是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑CT或MR的表现多不典型。9.2.2患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后，CAg逐渐降低或消失。因此检测CAg还可用于临床治疗效果的考核。第68页,共93页，2024年2月25日，星期天

9.2.3目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取IsG抗体用于囊虫病的诊断。

9.2.4脑脊液CAg检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清CAg检测则有助于疗效考核。第69页,共93页，2024年2月25日，星期天9.3免疫复合物(CIC)检测：

由于抗原、抗体及其免疫复合物(CIC)三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型CAg和Cab，并非代表总体抗原、抗体情况。临床上配合CAg和CAb进行CIC测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。第70页,共93页，2024年2月25日，星期天9.4检测标本：9.4.1血液囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和CIC。9.4.2脑脊液CSF具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。第71页,共93页，2024年2月25日，星期天9.4.3新的选择：尿液

唾液特点：无创、简便、快速第72页,共93页，2024年2月25日，星期天9.5常用免疫学检测方法：9.5.1酶联免疫吸附试验(ELISA)ELISA是20世纪70年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。9.5.2单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA)McAb-ELISA敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者CAg的检测。第73页,共93页，2024年2月25日，星期天9.5.3酶联免疫印迹技术(ELIB)ELIB即蛋白印迹技术，是由SDS、转移电泳和ELISA三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达92.5％和100％，显著高于ELISA法。第74页,共93页，2024年2月25日，星期天10诊断标准第75页,共93页，2024年2月25日，星期天第76页,共93页，2024年2月25日，星期天第77页,共93页，2024年2月25日，星期天第78页,共93页，2024年2月25日，星期天Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,Revisited.PathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5:299-304第79页,共93页，2024年2月25日，星期天11治疗原则第80页,共93页，2024年2月25日，星期天实质型囊虫囊泡样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素、轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周吡喹酮每次30mg/kg/dX15日必要时激素治疗重度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周需要治疗全程应用激素胶样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周通常治疗全程应用激素囊虫性脑炎禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部分患者去骨瓣减压颗粒样或钙化病灶单个或多个不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患者可应用激素治疗Neurocysticercosis.TheNeurohospitalist2014,Vol.4(4)205-212第81页,共93页，2024年2月25日，星期天实质外型囊虫半球凸面小囊单囊或多囊阿苯达唑15mg/kg/dX1周必要时应用激素侧裂及脑脊液池大囊葡萄样多囊阿苯达唑15-30mg/kg/dX15-30d需要治疗全程应用激素其他形态脑积水不必驱虫治疗，脑室分流脑室囊虫内镜取虫侧脑室小病灶可用阿苯达唑伴脑室炎患者可行脑室分流血管炎和慢性蛛网膜炎不必驱虫治疗，需要激素治疗脊髓囊虫手术取虫第82页,共93页，2024年2月25日，星期天囊尾蚴病类型治疗原则实质性有活虫存在驱虫治疗+激素钙化病灶抗癫痫，不驱虫单个强化病灶抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗多发强化病灶抗癫痫，驱虫+激素囊尾蚴性脑炎大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫实质外型脑室型脑室镜取出蛛网膜下腔型驱虫，激素，必要时分流颅内压增高而无活虫脑室腹腔分流，必要时驱虫脊髓型手术治疗第83页,共93页，2024年2月25日，星期天12药物治疗：12.1吡喹酮：12.1.1药理机制通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下肌层。使虫体迅速死亡。第84页,共93页，2024年2月25日，星期天

12.1.2药物代谢口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后1．5h～2h达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约80％～85％的药物与血浆蛋白结合。用药后24h内90％的药物经肾脏排泄。第85页,共93页，2024年2月25日，星期天12.1.3药物相互作用同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。第86页,共93页，2024年2月25日，星期天12.2阿苯达唑阿苯达唑(又称丙硫咪唑、肠虫清)是1976年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，