胎儿宫内生长受限

关于胎儿宫内生长受限概况USA每年3,880,894分娩中约有1/5低或高体重LBW占8%，LBW中包括早产及FGRNIH统计约40,000/年为足月FGR,

4000g占10%第2页,共63页，2024年2月25日，星期天概况FGR的发生率：3-10%1963Gruenwald报道约1/3的低体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致出生体重不仅取决于胎龄，也决定于胎儿的生长率第3页,共63页，2024年2月25日，星期天正常的胎儿生长

人类胎儿的生长特点是：组织、器官持续的生长，分化及成熟，决定于母经胎盘输送的物质胎儿的生长也受基因组的控制人类胎儿的生长与进化（潜在的作用）有关第4页,共63页，2024年2月25日，星期天胎儿生长期1st期4-20周，细胞数量增加-hyperplasia2nd期：20-28周，细胞大小的增加－hypertrophy3rd期：28周后，细胞大小的进一步增加－hypertrophy第5页,共63页，2024年2月25日，星期天正常的胎儿生长此三个细胞的生长期与胎儿生长率相符。在15周时5g/日24周15-20g/每日34周30-35g/每日第6页,共63页，2024年2月25日，星期天正常的胎儿生长影响胎儿生长因素：早期主要决定因素是胎儿基因，以后是环境、营养、激素的影响胰岛素及胰岛素生长因子－I、II在调节胎儿生长及体重的增加有一定的作用第7页,共63页，2024年2月25日，星期天正常的胎儿生长IGF由胎儿所有的器官产生，刺激细胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎儿的胰岛素与胎儿的生长及体重

有关IGF-I主要与体重有关，而IGF结合蛋白为生长的抑制物质Holmes(1998)发现：在FGR者母IGF-I水平低，与胎盘的转运受损有关。第8页,共63页，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)

1母营养不良(maternalundernutrition)：厌食、吸毒、饮酒、慢性感染2胎儿：感染、染色体异常、代谢异常3胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、吸烟等所致

4种族遗传因素(ethenicgeneticfactors)第9页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素

母体因素：母身材矮小：母重<100磅，SGA的危险

孕期母体重

不良：尤其是孕中期体重

不好，孕妇热量摄入<1500kcal/日

胎儿生长

既往FGR史，2-3倍危险第10页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素心、肺疾患，慢性缺氧：高原地区胎儿的体重均较小（>250克），青紫型心脏病缺氧常发生FGR血管病：慢性血管病变如：慢性高血压、肾病等合并先兆子痫常发生FGR第11页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素母贫血：镰形细胞，抗抽搐药物引起的叶酸缺乏贫血或某些先天性贫血

引起母严重的并发症而发生FGR免疫不相容改变胎儿的生长第12页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素

抗磷脂抗体综合征：因为血管栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形成），易较早发生先兆子痫、FGR或胎死宫内第13页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素化学致畸物质：苯妥英钠，三甲双酮综合征，同时也引起FGR营养不良：肠吸收不好社会因素：吸烟，饮酒，滥用药物第14页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素胎儿因素-感染：病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的10％，CMV使细胞溶解并功能细胞的数量

风疹病毒感染

小血管内皮受损

血管功能及细胞分化率

第15页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素

肝炎病毒A,B伴早产

，也影响胎儿生长李斯特（Listeriosis）菌，结核，梅毒均可引起FGR

弓形体，先天疟疾，可影响胎儿的生长第16页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素染色体异常：常染色体三体的胎盘三级绒毛干小动脉数目

胎盘功能

，细胞生长及分化异常，引起FGR伴核型异常458例超声(-)畸形中，20％有核型异常，21三体FGR的程度较轻,生后生长差的问题突出第17页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素先天畸形：13,000中，22％有FGR,尤其染色体及心脏畸形原发性骨或软骨的疾病如：成骨不全或软骨发育不良多胎：10-15%为FGR第18页,共63页，2024年2月25日，星期天危险因素

胎盘脐带异常：慢性部分胎盘早剥、广泛梗死胎盘血管瘤轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小表面积

第19页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR的主要原因是胎儿的慢性缺氧胎盘功能不足或结构改变胎儿缺氧酸中毒FGR胎动胎死第20页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR的病生理改变代偿期：缺氧早期：多普勒血流测定无明显变化

大脑中A血流血流再分布：脐A血流减少,保证供血心肌、肾上腺及脑，大脑中A的波动指数（PI）“脑不受累效应”第21页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR的病生理改变严重缺氧：RBC

，血黏度，心肌收缩力受损，心排出量，脑灌注，脑不受累现象消失脐A阻力进一步，舒张期血流缺乏，S/D明显（3），常伴有FHR异常及酸中毒发生第22页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断(diagnosis)

围产病率

围产死亡率美国用<10th百分位

12%5/1000欧洲用<均值－2SD(3th百分位)

>55%明显增加第23页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断(diagnosis)区分FGR及LWB(低体重儿）：LWB：体重<2500gFGR:按相应孕周，以第十百分位计（按中国17省市结果）：如37周的第十百分位为2413g，因此<2413g即为FGR第24页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断宫高测定：敏感性60-85%特异性超声：1st次：18~20周定孕期；胎儿数量；除外畸形；胎盘位置

2nd次：32周胎儿测量（fetometry）。测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性为70-80%第25页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断

18周时若小，调整至均值，核对EDC，不用LMP而18周超声定孕期，因为用LMP，postdate-为9%而用超声为4.5%.32周B超正常无处理，若小：有以下可能：遗传上小胎儿；FGR；孕期不对（无18周的检查）第26页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断若：小-22

-27%－需每2周CTG;Doppler;超声监测

-28

-33%－每周CTG,Doppler,每2周超声监测

第27页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断

-34%住院，查羊水除外染色体异常；筛查畸形；血清学筛查；Doppler每3日一次，超声每周2次2周后超声如正常生长－好,若不长则为FGR，严重受累者，应考虑分娩第28页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断肯定胎龄；宫高、腹围、体重连续测定：18-30周宫高与胎令较一致，若相差>-3厘米时须进一步检查，体重

0.5kg/w高危因素存在第29页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断CRL7-12周，<10百分位BPD：孕中期平均

3mm/周，30-38周1.5mm/w,38-40w

1mm/w,42w后为0BPD<5th百分位68%为FGR需连续测定第30页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断头围：预告值不高于BPD腹围：随胎龄敏感性及阳性预告值头围：腹围在妊娠32-34周后应渐小于1，若仍大于1，可能为非对称性FGR第31页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断股骨长度：60%FGR的股骨长度低于最低可信限，对称型受影响，非对称型并不全低宫内总体积：长x横x前后径x0.5233<均数1.5SD，FGR可能第32页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断羊水量对FGR的预后很重要NST伴有自发减速、羊水少意味危险1000例大于28周的高危孕妇，每3周做一次B超筛查，使SGA的诊断率明显地增加第33页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断多普勒测血流：胎盘血管阻力

，胎儿的心输出量

时，S/D

，与FGR及围产不良的预后有关21份研究报道，S/D在高危人群敏感性可达75-95%，在一般产科人群敏感性为15-30%第34页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断

严重的FGR，胎盘功能明显↓时，可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎儿的死亡率

FGR可见于单倍体或其他的畸形

第35页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR的血流正常血流阻力增加无舒张期血流舒张期血流倒转第36页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断FGR危险存在：既往史2-3倍；高危因素；Doppler测子宫A血流异常可疑FGR：既往史FGR史，高危因素；ＦＨ、ＡＣ、体重

异常；孕令于胎儿大小不一致，ＦＨ<5th百分位第37页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断可能FGR：临床资料及Ｂ超的异常所见诊断准确率约60-70%第38页,共63页，2024年2月25日，星期天分型-对称型1内因性身长、体重、头围及腹围均相称，但与孕周不符器官细胞数量

，器官成熟情况与孕周相符，外表无营养不良存在无明显缺氧，可有轻度代谢不良第39页,共63页，2024年2月25日，星期天对称型2部分胎儿可有畸形存在N元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低胎盘较小以后生长发育异常，可伴有脑N发育障碍第40页,共63页，2024年2月25日，星期天对称型3病因：孕早期开始内因-基因或染色体异常，病毒感染。理化或放射等因素的影响外因-重要的生长因素，营养物质缺乏，整个孕期受累第41页,共63页，2024年2月25日，星期天非对称型1头围大于腹围，头围与身长可与孕期符合，但体重低常有胎儿缺氧及代谢异常外表有营养不良胎盘有病理改变，但体积不小第42页,共63页，2024年2月25日，星期天非对称型2器官细胞数量不少，但体积小肝细胞肝小，糖主要供给脑低血糖缺氧可引起神经损伤生后躯体发育正常第43页,共63页，2024年2月25日，星期天非对称型3病因：孕晚期受累，多为胎盘功能不良，供血不足，因此，器官发育正常，头围、身高正常，但体重低第44页,共63页，2024年2月25日，星期天非对称性FGR第45页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR及胎儿窘迫的指标

脑不受累（Brainsparing）脐静脉的搏动:正常平、无波动，当血流再分布时，静脉导管开放，脐静脉波动为单或双峰脐A血流阻力增加第46页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR及胎儿窘迫的指标羊水量减少：胎动减少；异常的CTG，NST可有大的自发减速以上表明明显的窘迫存在第47页,共63页，2024年2月25日，星期天FGR胎儿窘迫的指标脐A舒张期血流：最早22-24周正常为“0”，舒张期切迹：血流

为”1”分，明显

为“2”分，0-2分不处理，3-4分－血流消失或逆转：密切监护下，及早分娩氧饱和度降低OCT：指征：FGR脐A评分0-2分，可能采取阴道分娩；血流为3分，或OCT阳性考虑CS第48页,共63页，2024年2月25日，星期天第49页,共63页，2024年2月25日，星期天促进胎儿生长的治疗

1卧床（bedrest）：降低并发症？？2

－受体兴奋剂（betamimic）：降低血管阻力，但2005年Cochrane，结论无效3钙离子通道阻断剂（Calciumchannelblocher）:以期增加子宫血流，无效第50页,共63页，2024年2月25日，星期天促进胎儿生长的治疗4雌激素（Estrogen）:以增加子宫血流，无效。5增加母营养：无效6扩容:无研究（nostudiesinclude）7

氧治疗？第51页,共63页，2024年2月25日，星期天处理

一旦怀疑FGR，需进一步明确，并从B-超声检查判断FGR的类型，若超声有畸形，必要时需行脐血穿刺做核型分析

第52页,共63页，2024年2月25日，星期天处理1去除不良因素，治疗病因

2增加胎盘灌注

3系统监测胎儿

4及时终止妊娠第53页,共63页，2024年2月25日，星期天处理对胎儿的监测：畸形或染色体异常终止胎心监测NST，无加速或减速，OCTB超声：羊水量胎盘功能,BPPS第54页,共63页，2024年2月25日，星期天处理适时终止妊娠：羊水少伴NST减速-防止胎死胎肺成熟度分娩方式选择第55页,共63页，2024年2月25日，星期天处理适时终止妊娠临产持续监护麻醉低血压的影响新生儿复苏的准备第56页,共63页，2024年2月25日，星期天处理新生儿并发症：窒息MAS低血糖，低钙等代谢紊乱RBC增多症，高胆红素血症第57页,共63页，2024年2月25日，星期天预后

围产病率围产死亡率：4-6倍生长发育受影