社区高血压患者健康管理流程

关于社区高血压患者健康管理流程高血压非药物治疗目录

高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四第2页,共85页，2024年2月25日，星期天我国农村居民主要疾病死亡率变化第3页,共85页，2024年2月25日，星期天我国城市居民主要疾病死亡率变化第4页,共85页，2024年2月25日，星期天为何心脑血管病死亡率居高不下？第5页,共85页，2024年2月25日，星期天中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较第6页,共85页，2024年2月25日，星期天第7页,共85页，2024年2月25日，星期天血压高存在的风险第8页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压严重危害人群健康第9页,共85页，2024年2月25日，星期天我国人群高血压流行显著特点:高血压的三“高”患病率高致残率高死亡率高高血压的三“低”知晓率低治疗率低控制率低

高血压防治任务相当艰巨!!!第10页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压非药物治疗目录

高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四第11页,共85页，2024年2月25日，星期天

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《高血压患者健康管理》

•国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容

一．服务对象

二．服务内容三．服务流程四．服务要求五．考核指标

六．附件第12页,共85页，2024年2月25日，星期天服务内容筛查随访评估分类干预筛查发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！第13页,共85页，2024年2月25日，星期天一本规范两张流程图图1高血压筛查流程图–筛查管理高危人群–筛查转诊可疑患者图2高血压患者随访流程图–随访稳定期患者，提高依从性–发现转诊重症患者

社区规范化管理方法

第14页,共85页，2024年2月25日，星期天图1社区高血压患者管理初诊流程图第15页,共85页，2024年2月25日，星期天图2社区高血压患者管理随访流程图第16页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压患者的筛查与管理普通人群的筛查

确诊高血压病例的管理已接受高血压病例的管理：按规定随访.1.年龄大于35岁的居民;2.有条件的任何成人.第17页,共85页，2024年2月25日，星期天1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压易患人群的筛选第18页,共85页，2024年2月25日，星期天正常高值血压人群(120-139mmHg 和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高盐饮食高血压家族史高血压高危人群的筛查第19页,共85页，2024年2月25日，星期天意识状况提示危险的主诉：剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍；提示危险的体征：强迫体位、心肺体征、肢体水肿。危险情况评估如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。第20页,共85页，2024年2月25日，星期天收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg舒张压<110mmHg继续以下步骤。血压评估第21页,共85页，2024年2月25日，星期天类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级（轻型）140-15990-992级（中型）160-179100-1093级（重型）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南第22页,共85页，2024年2月25日，星期天对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；询问居民基本信息：病历号，姓名，就诊日期等；询问居民近期是否有如下症状和体征：头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止等。患者基本信息收集第23页,共85页，2024年2月25日，星期天脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出糖尿病脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿

高脂血症蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎

白内障

短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭

既往疾病信息收集第24页,共85页，2024年2月25日，星期天询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI；血压、视力、眼底；血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原；心电图、超声／X线检查等。进行一般体格检查

健康常规检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第25页,共85页，2024年2月25日，星期天分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别：血压控制满意血压控制差第26页,共85页，2024年2月25日，星期天收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制满意第27页,共85页，2024年2月25日，星期天

180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）

110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意第28页,共85页，2024年2月25日，星期天未患高血压居民定期测量血压；可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理。处理原则◆◆◆第29页,共85页，2024年2月25日，星期天从未被确诊为高血压若收缩压在120~139mmHg之间和（或）舒张压在80~89mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。

既往被确诊为高血压则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理1-此次血压控制满意第30页,共85页，2024年2月25日，星期天既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症处理2-此次血压控制差第31页,共85页，2024年2月25日，星期天合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小;生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素;下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理3-其他第32页,共85页，2024年2月25日，星期天告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理4-警示第33页,共85页，2024年2月25日，星期天个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每年进行一次。随访表每次随访时均应填写。建立健康档案第34页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压非药物治疗目录

高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四第35页,共85页，2024年2月25日，星期天非药物治疗的意义降低其它心血管危险因素最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果减少抗高血压药物的使用量有效降低血压2--10mmHg第36页,共85页，2024年2月25日，星期天影响血压的因素第37页,共85页，2024年2月25日，星期天3限制钠盐4控制饮酒5合理膳食6加强体育锻炼7保持良好的心态2减轻体重对所有的高血压患者及高危人群，首先要提供非药物治疗建议：

1戒烟第38页,共85页，2024年2月25日，星期天戒烟第39页,共85页，2024年2月25日，星期天第40页,共85页，2024年2月25日，星期天第41页,共85页，2024年2月25日，星期天第42页,共85页，2024年2月25日，星期天

2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草——抵制针对女性的市场营销”。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。第43页,共85页，2024年2月25日，星期天第44页,共85页，2024年2月25日，星期天第45页,共85页，2024年2月25日，星期天戒烟的好处8小时后：血中co水平降至正常；24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少；48小时后：受损的神经末梢开始修复；2周-3月后：肺功能增加30%；1年后：患冠心病危险减少1/2；5年后：中风机率与不吸烟者相同；10年后：患肺癌的可能性减少1/2；15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同；中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！！！第46页,共85页，2024年2月25日，星期天戒烟策略策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸；“戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。第47页,共85页，2024年2月25日，星期天+二、减轻体重第48页,共85页，2024年2月25日，星期天

减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重目标：保持体重指数（BMI）<24kg/m2，男性腰围<85cm，女性腰围<80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。减轻体重第49页,共85页，2024年2月25日，星期天

1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。增加体力活动，增加热量消耗。通过日常最容易实行的“快步走”15-30分钟达到能量消耗50-100千卡，从而达到维持健康体重，必要时在专家指导下进行药物治疗。减轻体重第50页,共85页，2024年2月25日，星期天

2.注意事项：BMI在24-27.9kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI≥28kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。

●减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜；

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初步减重不超过原体重15%；

●不能以饥饿方法达到快速减重目的。减轻体重第51页,共85页，2024年2月25日，星期天

我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天<6g。（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。限制钠盐第52页,共85页，2024年2月25日，星期天常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量（摘自《食物成分表》，人民卫生出版社，1992）第53页,共85页，2024年2月25日，星期天1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等；2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g；3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利；4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。减盐措施第54页,共85页，2024年2月25日，星期天询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。三、合理膳食第55页,共85页，2024年2月25日，星期天中国营养协会推荐膳食比例：碳水化合物55~65%

脂肪20~25%

蛋白质15~20%第56页,共85页，2024年2月25日，星期天控制饮酒•限酒

最好不饮酒！如果饮酒•男性•白酒<1两/天•葡萄酒<2两/天•啤酒<300毫升/天孕妇不要饮酒!第57页,共85页，2024年2月25日，星期天膳食合理搭配1997年，中国营养学会发表了《中国居民膳食指南》，包括内容有8类：

1.食物多样，谷类为主；

2.多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其他制品；

3.经常食量吃鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；

4.食量和体力活动要平衡，保持适量体重；

5.吃清淡少盐的食物；

6.饮酒应适量；吃清洁卫生、不变质的食物。宗旨：平衡膳食，合理营养，促进健康。这一原则同样适用高血压患者。第58页,共85页，2024年2月25日，星期天

有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。锻炼原则：动则有益、贵在坚持、多动更好、适度量力。

四、加强体育锻炼第59页,共85页，2024年2月25日，星期天

1.根据年龄、身体状况及爱好选择项目，如快步走、慢跑、健身操、太极拳、游泳，不宜选择激烈运动项目。

2.适当的活动，每天至少1次，每次30分钟，每周至少5天，活动后心率不超过170—年龄（岁）

3.强度因人而异，以运动后不出现疲劳或明显不适为度。运动后感觉良好，且保持理想体重，则运动量和方法是适宜的。一、锻炼要求第60页,共85页，2024年2月25日，星期天二、注意事项1.循序渐进；2.量力而行；3.持之以恒；4.急性期或严重心血管疾病患者，暂不宜进行体育锻炼。第61页,共85页，2024年2月25日，星期天三、锻炼方法

千步为尺：以中速步行为一把尺，度量你每天的身体活动，多种活动都可以换算成1千步的活动量或能量消耗，不同活动完成千步活动量的时间不同。达至4千步、7千步、追求1万步的目标。第62页,共85页，2024年2月25日，星期天加强体育锻炼第63页,共85页，2024年2月25日，星期天1、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压等慢性病的重要病因之一2、高血压患者应心胸开阔，避免紧张，急躁和焦虑；3、对压力大、心情抑郁患者，有针对性的进行心理调节，使之保持乐观积极心态、缓解紧张；4、建议参加社交活动，增加社交机会。结合个人爱好，在社团活动中倾诉心中困惑，得到同龄人劝解和理解。五、保持良好的心态第64页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压非药物治疗目录

高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四第65页,共85页，2024年2月25日，星期天一、双向转诊目的1.确保患者的安全和有效治疗；2.最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用；3尽量减轻患者的经济负担。第66页,共85页，2024年2月25日，星期天全科医生的接诊程序123确认并适当处理现患问题；对慢性问题进行规范化管理；根据时机提供适宜的预防性照顾；4改善患者的就医遵医行为。第67页,共85页，2024年2月25日，星期天转出标准患者就诊时病情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急诊）；社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）。随访社区医生在规定时间内对患者进行随访；询问其在上级医院的就诊情况；将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。二、转出（社区卫生服务机构转向上级医院）第68页,共85页，2024年2月25日，星期天立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）第69页,共85页，2024年2月25日，星期天1、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心衰竭。镇静、吸氧；立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）；评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况；有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）；病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好；检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音；进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）第70页,共85页，2024年2月25日，星期天2、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg

有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）；硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）；有心衰症状的予以速尿40mg静脉滴入。有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。可疑动脉夹层的患者：止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mgim）；控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg；禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）第71页,共85页，2024年2月25日，星期天3、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg安静、吸氧;判断:1.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）;2.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好?检查：心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图：检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服开搏通12.5mg三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）第72页,共85页，2024年2月25日，星期天转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）第73页,共85页，2024年2月25日，星期天

测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。血压的测定第74页,共85页，