血气分析与呼吸机参数调节

关于血气分析与呼吸机参数调节如何看血气分析第2页,共45页，2024年2月25日，星期天血气分析六步法

——摘自北京协和医院ICU主任杜斌

第3页,共45页，2024年2月25日，星期天第一步：评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果

pH

和

[H+

]

数值不一致，该血气结果可能是错误的第4页,共45页，2024年2月25日，星期天举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根据[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×30/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间而该患者pH7.29，该血气分析内在一致第5页,共45页，2024年2月25日，星期天第二步：是否存在碱血症或酸血症pH值正常范围为7.35-7.45pH<7.35

酸血症pH>7.45

碱血症通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙第6页,共45页，2024年2月25日，星期天第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同第7页,共45页，2024年2月25日，星期天第8页,共45页，2024年2月25日，星期天第四步：原发异常是否产生适当的代偿通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）第9页,共45页，2024年2月25日，星期天pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代偿范围为27～31mmHg而实际PaCO230mmHg∴得出结论：单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常举例：第10页,共45页，2024年2月25日，星期天第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L

（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）第11页,共45页，2024年2月25日，星期天第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子

间隙升高与[HCO3-]降低的关系计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0，则可能并存代谢性碱中毒

第12页,共45页，2024年2月25日，星期天病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？第13页,共45页，2024年2月25日，星期天第一步:评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血气数值是一致性第二步:是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35，

酸血症第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。∆AG=28-12=16；∆[HCO3-]=∆AG+[HCO3-]=16+6=22，∆AG/∆[HCO3-]<1.0，所以是高AG的代酸。第15页,共45页，2024年2月25日，星期天第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系。计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG=16，∆[HCO3-]=18∆AG/∆[HCO3-]=16/18<1如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0，则可能并存代谢性碱中毒第16页,共45页，2024年2月25日，星期天血气分析在机械通气中的意义判断呼吸功能指导机械通气模式及参数调节的重要依据第17页,共45页，2024年2月25日，星期天血气分析指标第18页,共45页，2024年2月25日，星期天血气分析指标PaO2（80～100）SaO2（95以上）PaCO2（35～45）PH（7.35～7.45）[HCO3-]（22～26）BE（-3～＋3）气体交换指标酸碱平衡指标第19页,共45页，2024年2月25日，星期天反映机体氧合、通气指标动脉血氧分压肺泡－动脉血氧分压差动脉血氧饱和度动脉血氧含量混合静脉血氧分压动脉血二氧化碳分压第20页,共45页，2024年2月25日，星期天动脉氧分压（PO2)定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)计算公式：１０0－0.33X年龄±5mmHgPaO2低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（hypoxemia)第21页,共45页，2024年2月25日，星期天PaO2的临床意义1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2<60mmHg，呼吸衰竭PaO2<40mmHg，重度缺氧PaO2<20mmHg，危及生命2.联合PaＣO2判断呼吸衰竭Ｉ型：PaO2<６０mmHgPaＣO2正常或降低。Ⅱ型：PaO2<６０mmHg，和PaＣO2>５０mmHg第22页,共45页，2024年2月25日，星期天肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)肺泡水平气体交换障碍AaDO2作为临床判断肺换气功能AaDO2=PAO2－PaO2反映肺泡水平气体交换情况造成AaDO2的因素有：通气与血流比气体弥散能力肺内分流正常≤10～15mmHg，随年龄增加而增大。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)在吸入不同的氧浓度时，Pa02

不同，AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸指数与氧合指数呼吸指数＝AaDO2/Pa02

氧合指数＝Pa02/FiO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。呼吸指数(0.1~0.37)越大，说明肺氧合功能越差。氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依据之一。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天血氧饱和度（SaO2)概念：动脉血氧与Hb结合的程度。一般情况下，每克Hb实际结合1.34ml氧。计算公式：SaO2＝氧合血红蛋白／全部血红蛋白＊１００％。正常范围：９５％－１００％。SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（ODC)。ODC受pH、PaCO2、温度影响。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天氧饱和度与氧分压的关系

SaO2—Hb与氧结合的程度。PO210090603060801000解离曲线的3、6、9法则PO2在60mmHg以下SaO2锐减PaO2提高到100以上并非有益第28页,共45页，2024年2月25日，星期天氧解离曲线的移位PO210090603060801000[H+]↓T↓PaCO2↓

[H+]↑T↑PaCO2↑宁酸勿碱，组织更容易释放氧第29页,共45页，2024年2月25日，星期天P50表示解离曲线移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必需的氧分压正常为27mmHgP50高曲线右移，P50低曲线左移。PO210050271000P50第30页,共45页，2024年2月25日，星期天动脉血氧含量（ＣaO2)概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常19－21ml/dl。公式：血红蛋白氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2%物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人１００ml血中有２０.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天临床意义反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估测组织代谢状况根据Fick公式测心排血量（QT)测肺内右－左分流率第32页,共45页，2024年2月25日，星期天PaCO2与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈肌第33页,共45页，2024年2月25日，星期天有效的通气—肺泡通气呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。肺泡通气量

＝分钟通气量－死腔通气量

＝（潮气量VT－死腔量VD）×Rf第34页,共45页，2024年2月25日，星期天浅而快的呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300-150)×20

=3000ml/min深而慢的呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600-150)×10

＝4500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量第35页,共45页，2024年2月25日，星期天肺泡通气过度—PaCO2降低中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。精神因素：不安、癔症、疼痛等。低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左→右分流。其他：妊娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。代谢性酸中毒的代偿PaCO2＜35mmHg第36页,共45页，2024年2月25日，星期天肺泡通气不足—PaCO2升高中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力）呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿其他：呼吸机调节不当PaCO2＞45mmHg第37页,共45页，2024年2月25日，星期天血气分析临床应用第38页,共45页，2024年2月25日，星期天确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1.诊断呼吸衰竭；2.判断病情；3.预后。第39页,共45页，2024年2月25日，星期天

呼衰的病情分级及呼吸治疗项目轻度中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<60mmHg<50<40SaO2(%)>8080-40<40意识清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫绀—+-----+++++呼吸治疗一