根本原因分析法与应用

关于根本原因分析法与应用学习重点、目的什么是根本原因分析法它能给我们带来什么好处怎样来用好这一方法第2页,共29页，2024年2月25日，星期天场景模拟地点：某内科护士办公室时间：晨会时事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位，一晚上没挨凳子……第3页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析（RCA）英文全称是RootCauseAnalysis，第4页,共29页，2024年2月25日，星期天什么是RCA?RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。第5页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）；原因（为什么会发生）措施（什么办法能够阻止问题发生）第6页,共29页，2024年2月25日，星期天RCA来源起源：美国海军核部门应用行业：石油、化工、电力、制造对象：突发的重大事故长期出现的异常状态目标：降低解决问题的成本；找出问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施第7页,共29页，2024年2月25日，星期天RCA来源美国三大医疗事故94年11月母亲女性患者死于乳腺癌药物95年2月父亲男性患者将健肢截肢95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药人都会犯错构建安全的医疗信息系统第8页,共29页，2024年2月25日，星期天医院推行RCA的优势改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点

帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动

藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生

分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。第9页,共29页，2024年2月25日，星期天RCA的核心理念

分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。第10页,共29页，2024年2月25日，星期天医院RCA应用范围警讯事件；造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；归因为系统问题的事件有特殊学习价值的事件；风险评估为三级或四级但发生频率高的事件第11页,共29页，2024年2月25日，星期天根本条件非惩罚性制度优秀的团队严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。第12页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析法的执行步骤事件调查与资料收集

事件还原并确认问题

找出近端原因确认根本原因

拟定并执行改善行动计划第13页,共29页，2024年2月25日，星期天事件分析流程事件描述、确定调查范围↓事件调查：收集证据、人员访谈↓构建事件时序图（主要用于人因事件）↓分析确定人的故障或设备故障↓分析故障发生的原因，构建原因因素图↓分析确定根本原因和原因因素↓制定纠正措施↓纠正行动实施跟踪↓检查纠正行动的有效性第14页,共29页，2024年2月25日，星期天分析方法中的基本概念直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重新出现贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程的质量所采取的行动第15页,共29页，2024年2月25日，星期天资料收集问题描述表（工具）编码发生日期、时间、星期几、事件牵涉的范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器械设备、记录、事件事故的描述内容还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什么事查看录像资料第16页,共29页，2024年2月25日，星期天背景分析尽可能了解事件概况熟悉事件相关的理论环境事件发生前的内外部情况有哪些相关人员及其背景、个性特点相关人员在事件中的立场、利益关系事件的内外部影响、领导关注的方向及期望有哪些可利用的资源目前有哪些需要知道、需要什么证据第17页,共29页，2024年2月25日，星期天确认问题确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Ex一tent)，并确认事件发生的先后顺序.问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规定流程一致第18页,共29页，2024年2月25日，星期天找出直接原因可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且通过这些指标评价干预措施的效果。找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的外在环境和其他因素等。第19页,共29页，2024年2月25日，星期天确认根本原因如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要问3个问题：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。第20页,共29页，2024年2月25日，星期天制定并执行改变计划根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据；(3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用PDCA循环法。第21页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析应用案例案例概述：

34岁女性，医院老病人，因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待在病房中。13：30甲护士给药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。第22页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析应用案例成立RCA小组，组员有资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问题定义为：精神科病人自杀。资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护理人员和病房护士长等）第23页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析应用案例找出近端原因：①住院护理未完成②护理评估未完成③未进行风险评估④未进行每十分钟观察⑤未按照给药时间给药。（精神科病人自杀原因鱼骨图分析法）第24页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析应用案例确认根本原因：

RCA分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是：没有对新病人进行观察的制度和程序；对病人观察方面没有持续性的训练计划；没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；没有用工具对病人进行风险评估；照看病人派任务没有明确规定；没有完善的病房管理制度。第25页,共29页，2024年2月25日，星期天根本原因分析应用案例改善措施建议：建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练；建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中；建立照看病人人员责任制；建立病人风险评估工具，及时评估病人风险；加强病房管理，列入年终考核计划第26页,共29页，2024年2月25日，星期天《马说》中千里马被埋没的直接原因是

-----食不饱，力不足，才美不外见。千里马被埋没的根本原因