急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭2021/10/10星期日1ppt课件呼吸衰竭的定义

由于外呼吸功能严重障碍，在海平面状态呼吸空气的条件下，PaO2<60mmHg或伴有PaCO2>50mmHg所致的临床综合征2021/10/10星期日2ppt课件脑部疾患：外伤，脑血管病，…脊髓及神经肌肉疾患：外伤，感染，GBS，MG，…胸廓疾患：外伤，畸形，积液（气），…上呼吸道疾患：会厌炎，喉水肿，…下呼吸道疾患：COPD，支气管哮喘，肺炎，ILD，ARDS，…肺血管疾患：肺栓塞，畸形，…其他：药物中毒，溺水，吸入有害气体，…呼吸衰竭的病因2021/10/10星期日3ppt课件

呼吸衰竭的分类急性呼吸衰竭：急性病所致，机体不能很快代偿慢性呼吸衰竭：慢性病所致，机体通过代偿适应慢性呼吸衰竭急性加重:机体有一定偿能力2021/10/10星期日4ppt课件

呼吸衰竭的分类I型：不伴有CO2潴留以换气功能障碍为主II型：伴有CO2潴留以通气功能障碍为主2021/10/10星期日5ppt课件I型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭）多为换气障碍,而通气功能往往无明显障碍PaO2<60mmHg，PaCO2正常或低于正常pH正常或高于正常2021/10/10星期日6ppt课件A.肺水肿和肺炎

肺泡被液体和细胞碎屑充盈，减少了气体交换的面积，导致V/Q比值减低和低氧血症。2021/10/10星期日7ppt课件B.肺栓塞通过两种机理破坏了肺内正常的V/Q比例，其纯作用是减少氧输送的有效性，导致肺泡-动脉氧分压差的增加和低氧血症，由于增加每分通气量的代偿作用，高碳酸血症并不常见，但这不能纠正氧输送效率的减低。2021/10/10星期日8ppt课件C.粘液栓，气道内肿瘤或异物气道阻塞右向左分流低氧血症去氧合的肺动脉血继续流过无通气的肺泡不能氧合分流足够大（≥30%）即使高浓度补氧也不能纠正低氧血症2021/10/10星期日9ppt课件

代表V/Q比例失调的极端情况，该肺区域有灌注而没有通气。当血流通过肺循环进入体循环而没有被氧合时，称为右向左分流。右向左分流2021/10/10星期日10ppt课件生理性分流

正常人有少量的分流存在，某些支气管血流在氧减少后被肺静脉系统引流。有些冠脉血流经心最小静脉引流入左室，占正常人2%~3%的分流2021/10/10星期日11ppt课件

肺内分流：临床上在成年人，获得性肺内分流比先天性心或肺内分流更常见。病理性分流心内分流：如房或室缺，卵圆孔未闭，导致去氧合的血与左侧氧合血混合2021/10/10星期日12ppt课件II型呼吸衰竭多为通气障碍疾病所致

PaCO2>50mmHgpH的水平与CO2和HCO3

–水平有关HCO3

–与CO2持续时间有关2021/10/10星期日13ppt课件急性呼吸衰竭的临床表现

患者的神志意识状态、呼吸方式，皮肤、唇和甲床有无紫绀以及心肺的听诊。

临床评估的内容2021/10/10星期日14ppt课件临床评估的意义决定是否需要立即行气管插管和正压通气意识状态严重受抑制或昏迷，严重呼吸窘迫，非常慢而不规则的频死呼吸频率，明显的呼吸肌疲劳，周围性紫绀或面临发生呼吸、心跳骤停的危险毫不迟疑、立即行气管插管和机械通气2021/10/10星期日15ppt课件呼吸窘迫

其存在倾向于排除结构性中枢神经系统的病变作为呼吸衰竭原因的可能常提示呼吸中枢的功能正常，是接受了因血气的异常刺激化学感受器的反馈作用引起。2021/10/10星期日16ppt课件低氧血症和高碳酸血症的发生机制吸入氧浓度降低通气障碍（可伴有CO2潴留）限制性阻塞性V/Q不匹配（如COPD）弥散障碍分流增加：肺炎，肺不张，CHF，ARDS氧耗增加2021/10/10星期日17ppt课件诊断要点呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭病因的诊断2021/10/10星期日18ppt课件诊断要点：临床表现呼吸困难：频率、深度和节律改变，矛盾呼吸吸气性和呼气性呼吸困难紫绀神经精神症状循环系统：心动过速，血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病的表现肝、肠道和肾功能障碍2021/10/10星期日19ppt课件诊断要点：血气分析：最重要胸片EKG肺功能2021/10/10星期日20ppt课件临床症状（一）缺氧为主者

表现在呼吸困难上，呼吸频率加快，鼻翼煽动，辅助呼吸肌活动加强，呼吸节律紊乱等。患者初期多有判断力及眼球协调活动功能损伤，类似醉酒，并有烦躁不安、心率加快、可出现心律紊乱、血压增高、四肢冷、出冷汗等。当动脉血氧饱和度低于80％或PaO2低于50mmHg时，可在口唇及甲床部位呈现紫绀。当然它受到患者血红蛋白量多少，皮肤色素及心功能状态的影响。对于严重缺氧患者，常伴有上消化道出血及肝、肾功能的损害。

2021/10/10星期日21ppt课件临床症状（二）缺氧合并二氧化碳滞留者

对于有明显的二氧化碳潴留者，可表现有呼吸抑制、头痛、嗜睡、扑翼样震颤、以致昏迷。当然在呼吸空气时，二氧化碳潴留极少引起昏迷，因在达到这个程度以前患者可能已因缺氧而死亡。但在吸氧条件下，二氧化碳引起昏迷并不少见。开始时二氧化碳可刺激交感神经引起血管收缩，但随后引起血管扩张，表现为颞浅静脉胀满、多汗、球结膜充血、水肿、脉转洪大、瞳孔常有缩小。2021/10/10星期日22ppt课件临床症状呼吸衰竭临床上主要的12个表现为：①不安。②精神错乱。③心动过速。④出汗。⑤头痛。⑥中心性紫绀。⑦低血压。⑧肌震颤-运动失调。⑨胸廓扩张无力。⑩呼吸抑制。⑾瞳孔缩小，视乳头水肿。⑿意识丧失。

一般来说，呼吸衰竭除了原发病的症状外，最常见的四大症状为不安、精神错乱、头痛及心动过速。2021/10/10星期日23ppt课件呼吸衰竭的治疗由于呼吸衰竭的病因，临床表现及合并症有较大的差异，所以对不同病人的治疗各有侧重点。对一个急性呼吸衰竭（或慢性呼吸衰竭急性发作者）的患者，其治疗原则为：首先建立一个通畅的气道，给予氧疗，保证足够的肺泡通气。然后，明确基本病变的诊断并予以治疗。最后细致监护病人并防治合并症。2021/10/10星期日24ppt课件

治疗保持呼吸道通畅及人工气道的建立与管理最基本、最重要的治疗措施气道紧急处理清除呼吸道、口咽部分泌物和异物头后仰，托起下颌放置口咽通气道用简易呼吸器经面罩加压给氧2021/10/10星期日25ppt课件呼吸衰竭的治疗建立通畅的气道增加通气

相当数量的呼吸衰竭患者，特别是上呼吸道急性炎症，慢性阻塞性肺疾患，各种原因导致的昏迷等均伴有不同程度的气道阻塞，而气重阻塞是呼吸衰竭加重的重要环节。对于无力咳嗽，意识不清的患者，首先应清除口腔、咽及喉部的粘液、痰、胃反流物等，可以在半坐位的体位下用多孔导尿管通过鼻腔进入喉头吸引分泌物并刺激咳嗽。2021/10/10星期日26ppt课件支持性治疗

合理氧疗改善通气急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的紧急治疗是氧疗，应迅速增加FiO2，并维持SaO2≥90%，PaO2>60mmHg。2021/10/10星期日27ppt课件

中枢性呼吸兴奋剂

这类疾病需要较长时间或半永久性地维持呼吸，机械通气不可能成为其治疗的主要手段。适应证呼吸中枢化学感受器异常而引起的中枢性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡通气综合征、药物毒性呼吸中枢麻醉等。原因分析2021/10/10星期日28ppt课件药物应用古典的呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林等上世纪60年代初期回苏灵、吗乙苯吡酮问世近年上市药物阿米脱林、各种黄体酮和纳洛酮制剂等，副作用小，效果更明显且可长期服用2021/10/10星期日29ppt课件不宜应用中枢性呼吸兴奋剂的情况①呼吸机辅助通气的病人；②由于气道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌瘫痪、气胸等引起的呼吸功能不全；③哮喘发作、肺栓塞、神经肌肉功能失常引起的呼吸衰竭；④尘肺或肺纤维化呼吸受限等所致肺病变；⑤心脏病心律失常；⑥脑外伤、脑水肿、癫病或其它诱因的惊厥发作；⑦心力衰竭尚未纠正的病人。2021/10/10星期日30ppt课件对呼吸兴奋剂的看法对中枢抑制引起的呼衰有效；对COPD引起的呼衰可试用，但必须严密监测；对呼吸窘迫（如ARDS、哮喘、急性肺水肿）、呼吸肌疲劳患者禁用；对生长激素类药物的疗效有待观察。至今仍存争论2021/10/10星期日31ppt课件COPD患者应用中枢性呼吸兴奋剂临床意见不一

我们在临床上对COPD急性发作和呼吸衰竭者，若无明显的气道阻塞情况时，应用中枢性呼吸兴奋剂，对纠正低氧和高碳酸血症有一定作用。但如气道阻塞明显或使用中枢性呼吸兴奋剂效果不理想者，则考虑用呼吸器辅助通气。PaCO2增高导致呼吸中枢抑制，用兴奋剂有效1

也有认为，COPD病人均有呼吸肌的形态改变和疲劳，以及胸廓、肺的机械性受限，用中枢性呼吸兴奋剂可加重呼吸机疲劳。232021/10/10星期日32ppt课件

治疗氧疗：缺氧可迅速致死，改善缺氧是关键指征：慢性呼吸衰竭:PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭:指征应适当放宽吸氧浓度的调节不伴CO2潴留的低氧血症：高浓度吸氧(>35%)伴CO2潴留的低氧血症：低浓度吸氧(<35%)2021/10/10星期日33ppt课件氧疗方法

鼻导管：高流量时，可提供40%的FiO2

鼻塞简单面罩：可提供60%的FiO2

Venturi面罩：FiO2范围为24%~50%

非重复呼吸面罩：高流量时可提供70%~80%的FiO2

经机械通气给氧：可提供高流量并使FiO2>50%2021/10/10星期日34ppt课件呼吸衰竭的治疗目的：防止组织缺氧组织缺氧(Hb&C.O.水平正常)：

-静脉：PvO2<20mmHgorSvO2<40%-动脉：PaO2<38mmHgorSaO2<70%目标：PaO2>60mmHg(SaO2>90%)orSvO2>60%方法：鼻导管，文丘里面罩2021/10/10星期日35ppt课件

治疗目的：防止组织缺氧组织缺氧(Hb&C.O.水平正常)：

-静脉：PvO2<20mmHgorSvO2<40%-动脉：PaO2<38mmHgorSaO2<70%目标：PaO2>60mmHg(SaO2>90%)orSvO2>60%方法：鼻导管，文丘里面罩2021/10/10星期日36ppt课件I型呼吸衰竭

给氧后可因PaO2升高，PaCO2也随之升高，为避免氧疗过程中二氧化碳的潴留，故通常采用持续低流量控制性氧疗。不同类型呼衰氧疗方法不同Ⅱ型呼吸衰竭开始可给予较高浓度氧，以便尽快纠正严重缺氧，以后根据血气分析结果调整FiO2，保持PaO260~80mmHg为理想水平。2021/10/10星期日37ppt课件呼吸肌兴奋药

主要用于肺部疾病引起的呼吸疲劳，这类药物都是老药新用，其中茶碱类对呼吸肌的作用目前了解较多。

临床应用2021/10/10星期日38ppt课件机械通气改善通气和换气，减少呼吸功无创通气和有创通气关于简易呼吸器的重要性与正确的使用病因治疗其他脏器功能的支持一般处理控制感染纠正酸碱失衡营养支持2021/10/10星期日39ppt课件气管插管和机械通气应用指征

若患者出现意识障碍、昏迷、无力咳痰、窒息、急性左心衰竭、顽固性低氧，经常规治疗（包括应用呼吸兴奋剂）后，PaO2不能达到目标值，PaCO2继续升高，导致严重呼吸性酸中毒(pH<7.20~7.25)，应及时进行气管插管和机械通气。

2021/10/10星期日40ppt课件气管插管和机械通气应用指征1．口咽气道，对于昏迷或意识不清的病

人（特别是麻醉后及脑血管意外者），由于口喂及舌部肌肉松驰，造成喉以上气道阻塞，可插；人口咽导管以暂时改善气体交换，由于导管较短不能通过它有效地清除分泌物，故它的作用是短时的，必要时应进一步处理。2021/10/10星期日41ppt课件气管插管和机械通气应用指征2．气管插管，这是建立人工气这最常用的方法。应选用末端带有气囊者，以便进行人工通气并减少分泌液进入气道中。术者在插管后首先应检查是否进入气管，还是在食道，其次应注意双肺是否等同通气（双侧胸廓起伏均匀），由于气管插管过深而进入一侧支气管（通常为右主支气管）而导致另一侧肺不张者并不乏见。较理想之位置应使其末端位于气管隆突上方2～5cm处。使用聚氯乙烯括管渐增多，由于其表面光滑，故停留时间可长达1周至10天。

2021/10/10星期日42ppt课件气管插管和机械通气应用指征3．气管切开，不少病人通过气管插管，加上吸痰，可以暂时解除气边区塞，使之恢复有效自主呼吸。对一部份疗效差或需长期人工通气者，应考虑作气管切开。但对这项选择应慎重，特别是对慢性阻塞性肺疾患者，气管切开常增加呼吸道二重感染的机会。严重心肺功能衰竭患者，常于气管切开后1～2个月发生二重感染而死亡。

2021/10/10星期日43ppt课件营养支持治疗

慢性呼吸衰竭患者，由于能量的大量消耗，热量摄入不足，多数伴有严重营养不良。急性呼吸衰竭，严重肺部感染等多有高代谢，能量需要增加，只有及时补充营养，才有利于受损组织的修复、呼吸肌功能的维持和感染的控制。意义2021/10/10星期日44ppt课件基础疾病的治疗

只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭得到有效纠正

治疗呼吸衰竭的病因2021/10/10星期日45ppt课件留置中心静脉导管可诱发导管相关血流感染抗感染治疗意义呼吸系感染是引起呼吸衰竭的重要原因发生呼吸衰竭以后也常常继发肺部感染气管插管或气管切开后行机械通气可发生VAP长久留置导尿管可发生尿路感染

2021/10/10星期日46ppt课件抗菌素选用原则

行气管插管或气管切开、机械通气者，吸痰应严格无菌操作，管道及时消毒以防止呼吸机相关性肺炎。针对各种不同严重感染和可能的致病菌，开始时经验性选药，抗生素的选用应遵循“联合、足量、交替”原则有了培养结果以后，根据细菌培养和药敏试验结果及初始的临床治疗效果调整抗菌药物。2021/10/10星期日47ppt课件解除支气管痉挛、促进排痰

支气管痉挛增加呼吸功负荷，不利于排痰和控制感染。患者存在支气管痉挛时应给予有效的支气管舒张药物。常用药物有β受体激动剂、茶碱类药，必要时可应用肾上腺皮质激素近年强调雾化吸入给药，尤其是β受体激动剂雾化吸入，起效快，作用强，可减轻全身副作用。解痉药2021/10/10星期日48ppt课件

痰液粘稠不易咳