AECOPD患者病例讨论

AECOPD患者病例讨论2021/10/10星期日1病例特点老年男性患者，既往肺心病、冠心病病史，反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天。患者20余年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴有喘息，经治疗后好转，但此后上述症状反复发作，多以受凉感冒为诱因，冬季为著，对刺激性气味相对敏感，每次发作需口服药物治疗。初始发作不频繁，有时数年发作一次，逐渐出现活动后胸闷、气短，近5年上述症状逐渐加重，活动耐量逐年下降，爬1层楼即感胸闷、喘息。10天前，患者无明显诱因出现胸闷、喘息，伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，有发热，体温最高可达38.9℃，于“张店区医院”就诊，行肺CT检查示“肺部感染、肺气肿、肺大疱”，给予抗感染、止咳平喘、化痰、改善心功能等治疗4天后症状加重，遂来我院急诊，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，注射用亚胺培南、莫西沙星注射液抗感染，马来酸桂哌齐特注射液改善循环，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠平喘、呋塞米利尿等治疗后病情好转，为进一步诊治收入我科监护室继续治疗。2021/10/10星期日2病例特点-入院查体T35.5℃，P94次／分，R12次／分，Bp138／72mmHg。镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置胃管，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿2021/10/10星期日3病例特点-辅助检查（急诊）2016年12月04日血常规：WBC19.92*10^9/L，N%85.10%。2016年12月04日心肌标志物：肌红蛋白126ng/ml，肌钙蛋白I0.21ng/ml。2016年12月04日BNP：740pg/ml。2016年12月04日D-Dimer：8.66mg/L。2021/10/10星期日4病例特点-辅助检查（住院）2016年12月05日动脉血气：pH7.42，PCO256mmHg，PO2145mmHg，。心电图：窦性心律，97次/分，部分ST-T改变。血常规：白细胞27.92*10^9/L，中性粒细胞百分比91.24%；尿常规：潜血3+；B型钠尿肽前体626pg/ml。肝功：丙谷转氨酶14.3U/L，谷草转氨酶30.5U/L。真菌G、GM试验阴性。2021/10/10星期日5入院诊断

反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，近5年上述症状逐渐加重。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧10天，昏迷状态，查体双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，结合血象高。慢性阻塞性肺疾病急性加重

血气分析结果II型呼吸衰竭

肺部CT结果肺气肿

肺大疱

心功能Ⅳ级（NYHA）肺源性心脏病。

冠心病病史冠状动脉粥样硬化性心脏病。2021/10/10星期日6初始治疗药物美洛西林钠舒巴坦钠3.125g静滴3/日12.5~12.16左氧氟沙星氯化钠0.6g静滴1/日12.5~12.7多索茶碱0.2g静滴2/日12.5~12.23溴己新针8mg静滴2/日12.5~12.26甲泼尼龙针0.4g静滴1/日12.5~12.7氢氯噻嗪片25mg口服2/日12.5~12.6螺内酯片20mg口服2/日12.5~12.6奥美拉唑肠溶片20mg鼻饲1/日12.5~12.6莫沙必利片5mg鼻饲3/日12.5~12.6胸腺五肽20mg肌注1/日12.5~12.26肠内营养（能全力）500ml鼻饲1/日12.5~12.6肠内营养（瑞高塑装）500ml鼻饲1/日12.5~12.6咪达唑仑持续泵入12.5~12.112021/10/10星期日7治疗过程2016年12月6日（入院第2天）S：患者仍反复咳嗽、咳痰、喘息。O：血常规：白细胞27.92*10^9/L，中性粒细胞百分比91.24%；尿常规：潜血3+；B型钠尿肽前体626pg/ml。丙谷转氨酶14.3U/L，谷草转氨酶30.5U/L。真菌G、GM试验阴性。2021/10/10星期日8治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者胃管内间断反流出大量胃内容物，患者自发病以来未解大便，考虑肠梗阻可能，给予清洁灌肠，查床旁腹部超声进一步明确诊断，加用雾化吸入促进排痰，必要时行支气管镜吸痰，停用肠内营养、利尿药，抑制胃酸药。2021/10/10星期日9治疗过程2016年12月8日（入院第4天）S：患者持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV+PSV模式，f14次/分，潮气量420ml，ps10cmH2O，peep5cmH2O，咪达唑仑镇静状态，偶有烦躁，痰液不多，经气管吸出少量黏痰，体温最高38.4摄氏度，暂禁饮食，昨日经灌肠有260ml水样大便，24小时出入量可。O：复查凝血：D-二聚体3.79mg/LFEU。痰培养：革兰氏阳性球菌，偶见；革兰氏阴性杆菌，偶见。无真菌。2021/10/10星期日10治疗过程A：患者目前诊断不全性肠梗阻，II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：给予暂禁饮食，静脉营养，今日再次给予肥皂水灌肠患者自主呼吸差，体温升高，血象高，昨日给予患者停用左氧氟沙星，加用利奈唑胺，患者肺内哮鸣音较前减少，昨日甲泼尼龙给予减半使用，今日停用甲泼尼龙，加用抑酸剂预防消化道出血。2021/10/10星期日11治疗过程2016年12月11日（入院第7天）S：患者经口气管接呼吸机辅助呼吸，持续胃肠减压，持续心电指脉氧监测，经口吸痰，可吸出较多黄白色粘痰，回抽胃管可抽出浅粉色胃内容物，近两日未出现发热、寒战。O：患者昨日08:40将呼吸机模式调整为SPONT模式，18:10查血气示PH7.34，二氧化碳分压71.3mmHg，氧分压105mmHg。隐血（免疫法）阳性（+），12月10日，G、GM实验阴性，降钙素原＜0.05，BNP393.0pg/ml。丙谷转氨酶14.4U/L，谷草转氨酶18.6U/L。血沉23mm/h。2021/10/10星期日12治疗过程

A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者胃内容物潜血试验阳性，提示患者：胃十二指肠有出血，嘱暂禁饮食，停用泮托拉唑，加用强效抑酸药埃索奥拉唑，其余治疗同前。2021/10/10星期日13治疗过程2016年12月12日（入院第8天）S：患者病情平稳，今日给予试脱机，自主呼吸可，复查血气较前略有升高，pCO268.2mmHg，目前经口气管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机SPONT模式，持续胃肠减压，持续心电指脉氧监测，经口吸痰，可吸出少量黄白色粘痰，回抽胃管可抽出浅粉色胃内容物，目前仍暂禁饮食，近几日未出现发热、寒战，无黑便。O：WBC12.52*10^9/L，N%84.5%。痰培养-白细胞＜10个/LPF，鳞状上皮细胞<10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌偶见/OIF。2021/10/10星期日14治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：动脉血气分析示：PH7.34，pCO268.2mmHg，pO2272mmHg。患者病情平稳，自主呼吸良好，无发热，心率血压稳定，达到脱机条件，今日给予气管插管拔管，接无创呼吸机辅助呼吸，密切观察患者病情变化，及时对症处理。2021/10/10星期日15治疗过程2016年12月15日（入院第11天）S：患者目前持续无创呼吸机辅助呼吸，人机配合可，指脉氧稳定。仍时感胸闷，咳嗽，痰多无力咳出，无发热。O：查体：神志清，精神可，全身多处皮肤淤血青紫，可闻及少量痰鸣音，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2021/10/10星期日16治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者现全身多发皮疹，昨日请皮肤科会诊，嘱患者保持清凉干燥，加用左西替利嗪等药物治疗。12月13日给予患者加用雾化治疗，12月14日给予患者加用复合乳酸菌胶囊等药物。2021/10/10星期日17治疗过程2016年12月18日（入院第14天）S：患者神志清，精神差，间断无创呼吸机辅助呼吸，持续心电监测，外周氧饱和维持在96~100%，偶有胸闷、咳嗽症状，痰多，易咳出，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适。O：12月16日患者复查胸部CT示双肺气肿，双肺炎症，右肺下叶新发团状高密度影。WBC6.56*10^9/L，N%80.41%，12月17日细菌培养：肺炎克雷伯菌【另有其他阴性杆菌中度生长】。12月17日，降钙素原＜0.05，BNP211ng/ml，谷丙转氨酶14.8U/L，谷草转氨酶16.5U/L。痰培养-白细胞＞25个/LPF，鳞状上皮细胞<10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌大量/OIF。2021/10/10星期日18治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者双肺炎症仍较重，继续给予利奈唑胺、美洛西林舒巴坦抗感染治疗，给予平喘、化痰等对症支持治疗。给予患者停用埃索美拉唑钠针，加用艾司奥美拉唑镁肠溶片。2021/10/10星期日19治疗过程2016年12月21日（入院第17天）S：间断无创呼吸机辅助呼吸，持续心电监测，外周氧饱和维持在95-100%，偶有胸闷症状，痰较之前有所好转，易咳出，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适O：复测动脉血气分析示PH7.43PaO274mmHg，PaCO253.7mmHg，血钠135mmol/L，血钾4.6mmol/L。12月19日细菌培养：鲍曼不动杆菌【多重耐药菌】【另有其他阴性杆菌中度生长】。WBC6.39*10^9/L，N%91.41%2021/10/10星期日20治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者目前症状好转，停利奈唑胺及美洛西林舒巴坦，调整为头孢米诺及依替米星。2021/10/10星期日21治疗过程2016年12月24日（入院第20天）S：患者胸闷、喘憋不适较前明显好转，可适度活动，偶咳黄白痰，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适。饮食、睡眠可，二便未见明显异常。间断无创呼吸机辅助呼吸。O：复查血常规：白细胞6.39*10^9/L，淋巴细胞百分比5.02%，中性粒细胞百分比91.41%，血红蛋白107g/L，血小板95*10^9/L；痰培养-白细胞>25个/LPF，鳞状上皮细胞<10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌大量/OIF。12月24日细菌培养：鲍曼不动杆菌【多重耐药菌】【另有其他阴性杆菌中度生长】2021/10/10星期日22治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：停用雾化治疗、给予患者加用以下药物。2021/10/10星期日23治疗过程2016年12月26日（入院第22天）S：患者现间断无创呼吸机辅助呼吸，胸闷、憋喘症状较前明显好转，偶有咳嗽、咳痰，为黄白痰，无痰中带血，无发热、寒战等其他不适，饮食睡眠可，大小便正常。

O:查体：神志清，精神尚可，全身多处皮肤淤血青紫，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢未见明显水肿。

2021/10/10星期日24治疗过程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺大疱，肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：病人为COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者，经治疗后现症状明显好转，今日出院。院外继续无创呼吸机辅助通气，长期家庭氧疗，继续使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂，如有不适，及时就诊。2021/10/10星期日25讨论1、请分析该患者是否应该使用抗生素？初始使用美洛西林+左氧氟沙星的合理性？2、药敏结果示鲍曼不动杆菌多重耐药的意义？3、该患者治疗过程中抗生素调整是否合理？2021/10/10星期日261.请分析该患者是否应该使用抗生素？初始使用美洛西林+左氧氟沙星的合理性？2021/10/10星期日27抗菌药物的应用指证；AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌。推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证：①AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。

该患者呼吸困难加重，气管插管接呼吸机辅助呼吸，胸闷、喘息，咳痰，为白色粘痰，不易咳出。且患者2016年12月04日血常规：WBC19.92*10^9/L，N%85.10%，有感染指征，故需应用抗菌药物治疗。AECOPD诊疗专家共识2021/10/10星期日28AECOPD诊疗专家共识初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。

以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常(>4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；③病情严重(FEV1％pred<30％)；④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg／d)。患者有铜绿假单胞菌感染危险因素。2021/10/10星期日29对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或／和抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。2021/10/10星期日30美洛西林对铜绿假单胞菌和大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属、肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌，以及不动杆菌属等非发酵菌，以及对青霉素敏感的革兰阳性菌有较强的抗菌活性。与铜绿假单胞菌生存所必需的（PBPs）形成多位点结合，且对细菌的细胞膜具有穿透作用，因此对其有较强的抗菌作用。左氧氟沙星对①需氧革兰阴性菌，包括肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌属、大肠埃希菌、伤寒、副伤寒沙门菌属等；②需氧革兰阳性菌，黄色葡萄球菌（甲氧西林或苯唑西林耐药者除外）、化脓链球菌、肺炎链球菌，③对支原体属、衣原体属、军团军属亦有作用。查阅文献得知，和左氧氟沙星相比，莫西沙星治疗AECOPD可以提高治疗总有效率及细菌学清除率，不良反应较少，且药物敏感性要优于左氧氧沙星。因此，当AECOPD患者病情需要使用抗生素治疗时，可以考虑用莫西沙星替代左氧氟沙星，且莫西沙星可作为治疗初期经验性用药的理想药物。初始治疗抗菌药物2021/10/10星期日312.药敏结果示鲍曼不动杆菌多重耐药的意义？2021/10/10星期日32鲍曼不动杆菌光学显微镜2021/10/10星期日33鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其他非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。2021/10/10星期日34鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择

敏感的β内酰胺类或其他抗菌药

非多重耐药根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2021/10/10星期日352021/10/10星期日36中国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控专家共识鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞及/或中性分类、C-反应蛋白增高）以外，应当参考以下几点：①与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的，或持续的，或加重的肺部渗出、浸润、实变；②宿主因