肝硬化腹课件

消化内科自主学习课程

肝硬化腹水的鉴别诊断腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水腹水一般达1000--1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音分类无并发症的腹水腹水没有感染，不伴肝肾综合征。1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。腹部影像检查腹部影像检查腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性腹水的实验检查

常用实验

选择应用实验

不常用实验细胞计数

葡萄糖

结核涂片和培养白蛋白（第一标本）

乳酸脱氢酶培养（用血培养瓶）

淀粉酶

细胞学总蛋白

革兰氏染色中性粒细胞计数腺苷脱氢酶（ADA）血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）

实验室检查SAAG血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。

SA-AG=血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰肾病综合征（门静脉高压相关）恶性肿瘤胰腺炎结核（非门静脉高压相关）腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验（粘蛋白试验）炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3腹水LDH/血清LDH比重腺苷酸脱氨酶（ADA)

>500*10^6/L>1>1.018增高<100*10^6/L<1<1.018腹水的实验室分类血性乳糜性漏出液肝硬化腹水75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑肝移植。肝硬化腹水SAAG〉11g/L澄清，一般不凝固，蛋白试验阴性肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm32％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。自发性细菌性腹膜炎（SBP）自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断SBP患者通常是无症状的。提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP。自发性细菌性腹膜炎（SBP）腹水分析诊断：当腹水中性粒细胞计数＞250/mm3（0.25×109/l），没有外科腹内感染灶。血性腹水，红细胞＞10000/mm3（恶性肿瘤或创伤引起），每250个红细胞折合1个粒细胞进行校正。SAAG〉11g/L自发性细菌性腹膜炎（SBP）结核性腹膜炎性腹水

一、概述

是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性>男性。男女比例为1：2。结核性腹膜炎性腹水

腹水检查：1、草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。细胞数增高，以淋巴细胞为主，2、腹水葡萄糖〈3.4mmol/L，PH〈7.35提示细菌感染3、腹水腺苷酸脱氨酶（ADA）增高，提示结核性腹膜炎4、SAAG〈11g/L5、腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。二、实验室及辅助检查结核性腹膜炎性腹水

X-RAY：

1、发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。

2、胸片可发现肺结核、胸膜炎等，

3、腹平片可见到钙化影。

二、实验室及辅助检查结核性腹膜炎性腹水

腹部B型超声：可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。二、实验室及辅助检查结核性腹膜炎性腹水

腹腔镜：1、腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁用腹腔镜检查）2、PPD皮肤试验阳性。二、实验室及辅助检查腹水分析肿瘤性腹水常为腹腔脏器癌的晚期表现可见于胃肝胰卵巢等脏器的癌瘤，主要临床表现为原发癌的局部症状，腹水弥漫性腹痛，恶病质与体重减轻，诊断要点：腹水生长迅速多为血性可为漏出液或渗出液或称中间型腹水；腹水中可找到癌细胞；腹水的M活性较血清中的LDH活性为高

，腹水LDH/血LDH〉1，SAAG〈11g/L肿瘤性腹水

腹水分析分类肝硬化腹水自发性细菌性腹膜炎性腹水结核性腹膜炎性腹水肿瘤性腹水临床表现黄疸、腹壁静脉曲张、恶性肿瘤的全身性表现（消瘦、发热、食欲不振、乏力等）肝肿大或缩小通常无症状，可有发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。发热、盗汗、营养不良等结核中毒症状、腹痛腹泻原发癌的局部症状，腹水弥漫性腹痛，恶病质与体重减轻腹水实验室检查澄清，一般不凝固，蛋白试验阴性SAAG〉11g/L肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3血性腹水，红细胞＞10000/mm3（恶性肿瘤或创伤引起），每250个红细胞折合1个粒细胞进行校正。SAAG〉11g/L1、草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。细胞数