高血压防治课件

高血压防治-中国高血压防治指南

原发性高血压：以血压升高为主要临床表现的综合征，为多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄原发性高血压继发性高血压患病比率90%以上＜10%发病年龄多数在40岁左右通常在30岁以前或50岁以后家族史往往有无病情进展缓慢，病程较长进展较快，可为恶性高血压血压水平轻至中度升高中至重度升高靶器官损害出现较迟出现早且重降压疗效效果好效果差特异的症状或体征无有高血压鉴别四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长

患病率%时间每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿我国高血压知晓率/治疗率/控制率低我国人群高血压流行的一般规律通常：

高血压患病率随年龄增长而升高；

女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，

甚至高于男性；

高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；

盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等

较高，而壮族、苗族和彝族等较低。

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒、吸烟

长期精神紧张

缺乏体力活动

我国人群高血压发病的重要危险因素盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低钾：我国膳食普遍低钾钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者3～4倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％体重指数（BodyMassIndex,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：19～24kg/m2超重：体重>理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24肥胖：体重>理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28生活方式：超重和肥胖1992~2002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年我国居民肥胖趋势明显饮酒酗酒（>50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持续饮酒vs

不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加生活方式：饮酒、精神紧张我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356

15岁n=272023

18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005《中国高血压防治指南》高血压的危害中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻）140～159和/或90～992级高血压（中）160～179和/或100～1093级高血压（重）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90血压水平的定义和分类诊断：如何正确测量血压1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断性评估其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群2009年基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”高血压患者心血管风险水平分层包括：心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况影响高血压患者预后的因素心血管危险因素高血压（1-3级）男性

55岁；女性

65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10

mol/L中国高血压防治指南2010修订版注：删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚

心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI男

125，女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素注：红色字体为新增或改变伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南2010修订版.初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善中国高血压防治指南2009年基层版初诊高血压的评估干预流程一般来说，大约有50%的早期高血压病人可以完全没有任何症状，这种高血压其实潜在的危险更大！因为，有症状的人，会促使他及时就诊，调整治疗方案，从而有助于病情的控制；而没症状的人，只是由于个体差异，对高血压不敏感，因而忽视了治疗，但血压高所造成的危害在持续着，结果很多人直到出现心衰、脑出血等严重并发症后才去治疗，悔之晚矣。所以只要诊断患有高血压病，都应该进行认真地治疗。还有很多高血压患者服药总是断断续续，以为血压高了才需要吃药，结果血压反复波动，心脑血管事件有增无减。治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14mmHg

非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<90cm；女性<85cm减少总的食物摄入量。增加足够的活动。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。--限制饮酒每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2-4mmHg降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压“理想”降压药——国际公认的9条标准有效控制血压！24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效／费用比值高药物治疗常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步可加其他降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程

高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVA Average62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：

大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updatedfrom:CocaA.JCardiovasc

Pharmacol1999;34:29–35联合治疗患者比例（%）多数病例采用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC7“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60％使用了两种或两种以上的药物，只有30％的病人使用了一种药物。”

ALLHAT研究“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药”

中国高血压防治指南（2005修订版）联合用药的意义联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间2010年版指南

常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为

高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年ESC/ESH高血压防治指南2005、2010年中国高血压防治指南、指南2009年基层版利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。”

——JNC7“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。”

——中国高血压防治指南（2010修订版）权威指南推荐：低剂量固定复方制剂

副作用小，花费少根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

——《中国高血压防治指南》2009年基层版常用固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号，曾用名：北京降压0号）、珍菊降压片等

ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；

二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用CCB和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。收缩压>220mmHg和（或）舒张压>130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等