老年护理学课件

老年护理学老年护理学（一）心脏随着年龄的增长，包绕在心脏外面的间质纤维、结缔组织增多，束缚了心脏的收缩与舒张；第一节老年循环系统的生理变化老年护理学心脏瓣膜由于硬化和纤维化而增厚，柔韧性降低，影响了瓣膜的正常开放与关闭，从而产生狭窄及关闭不全，影响血流动力学变化，造成心功能不全；老年护理学心脏传导系统发生退行性变，窦房结内的起搏细胞数目减少到78%－80%，老年人休息时心率减慢，当心脏传导系统纤维化达到一定程度时，可引起心脏传导阻滞。老年护理学（二）心功能1.心肌收缩力减弱，心排血量减少老年人因静脉壁弹性纤维和平滑肌成分改变，伴随血管周围群收缩力减弱，静脉腔变大和血流缓慢，使回心血量减少，从而影响心排出量。老年护理学心室壁顺应性下降，使老年人心室舒张终末期压力明显高于年轻人，引起心排出量减少。另外肥胖、吸烟和运动减少，也可使心排血量减少。70岁老年人心排出量仅为20岁青年人的40%。Yoursitehere老年护理学2.心率减慢。因心脏传导系统老化所致。60岁时平均心率为66次/min，70岁时平均为62次/min，80岁时平均为59次/min。老年护理学3.心电图改变：通过对心电图的观察，可以发现70岁以上的老年人心电图常出现：①心电轴逐渐左偏；②P-R间期轻度延长；③S-T段压低；④T波倒置；⑤右束支传导阻滞。老年护理学血管（三）血管老年人的动脉、静脉和毛细血管均发生老化。如胶原、弹性蛋白及钙沉积使血管变硬、韧性降低、管腔缩小，周围血管阻力增加，使动脉血压波动过大，全身血流缓慢。老年护理学老年人血管壁弹性纤维减少，动脉血管内膜逐渐发生粥样硬化，血管壁中层常钙化，使血管增厚、变硬，弹性减弱，外周阻力增加，导致血压上升，以收缩压增高为主。老年护理学老年人血管硬化，自主神经对血压调节功能减弱，易发生体位性低血压。体位性低血压也称直立性低血压，是老年人的常见病，据统计65岁以上老年人体位性低血压者约占15%，其中75岁以上的老年人可高达30%－50%。老年护理学体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。老年护理学由于动脉硬化，血管壁弹性降低和血管腔变窄，血管阻力增加，动脉搏动速度增快。因此，老年人容易患动脉硬化，冠心病、脑血管意外等疾病。老年护理学第二节老年高血压病

老年高血压（hypertension）是指年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（SBP）≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg（12.0kPa）。三高：高发病率、高致残率、高死亡率。三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。老年护理学什么是血压（BloodPressure,BP)血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积侧压。当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压(SBP)心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压(DBP)血液对血管壁的压力计量单位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)老年护理学

血压产生的机制平均动脉血压＝心排血量X外周阻力心排血量

体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管的舒、缩状态老年护理学动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调节机制渐趋完善。调节：神经、体液、自身调节。

血压的调节机制老年护理学血压的神经调节心脏的神经支配正性：交感神经；负性：迷走神经血管的神经支配正性：缩血管神经；负性：舒血管神经心血管反射压力感受器；化学感受器老年护理学

血压的体液调节

肾素-血管紧张素系统

肾上腺素和去甲肾上腺素血管升压素(抗利尿激素)

血管内皮生成的血管活性物质激肽释放酶-激肽系统心房钠尿肽前列腺素(PG)

阿片肽组胺

老年护理学血管紧张素I肾素血管紧张素系统(RAS)血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

(AngiotensinII)血管紧张素II受体肾素(Renin)系统(System)血管紧张素原肾素血管紧张素II血管紧张素转换酶(ACE）AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARBACEI老年护理学动脉血压的长期调节主要通过肾-体液控制系统对体内细胞外液量的调节来实现。神经调节一般是快速的、短期内的调节。老年护理学一、危险因素一）三大危险因素1.不可改变因素：遗传、年龄、性别。2.可改变的行为危险因素：超重、饮食、（高盐、饮酒、低钙、高蛋白、高脂肪）、缺少体力活动、吸烟、精神应激。3.伴随病变：血脂异常、血糖异常、心血管病史、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、

C-反应蛋白（可预测心血管时间的发生、与代谢综合征密切相关）老年护理学

二）中国高血压防治指南指出：高血压的危险因素有：

超重、饮酒、高钠。老年护理学三）老年人高血压下列因素有关：1.内在因素

大动脉硬化、外周血管阻力增高、肾排钠能力减退、

α受体功能亢进、血管内压力感受器功能失衡、血小板释放功能增强。2.外在因素

不良生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、饮酒、高盐饮食。老年护理学二、临床表现一）症状

1.大多数起病缓慢、渐进。2.常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性。

老年护理学二）体征

1.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季较高，夏季较低；2.血压有明显昼夜波动夜间血压较低．清晨起床活动后血压迅速升高．形成清晨血压高峰。3.主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者颈部或腹部有血管杂音。老年护理学三）恶性或急进型高血压1.病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，2.有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，3.肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。4.病情进展迅速，如不及时有效降压，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。5.病理以肾小动脉纤维样坏死为特征。

老年护理学四）并发症1.高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。高血压早期与晚期均可发生。出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及的靶器官缺血症状。老年护理学2.高血压脑病

发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。老年护理学3.脑血管病

4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭

6.主动脉夹层

是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿。突发剧烈的胸痛，伴心动过速，血压更高。迅速出现夹层破裂(破入心包引起急性心脏压塞)

或压迫主动脉大分支的各种不同表现。老年护理学左心室增大老年护理学老年护理学

高血压病之肾肾小球入球小动脉管壁玻璃样变性，肾小球纤维化，玻璃样变老年护理学高血压病眼底Ⅰ类：视网膜动脉功能性狭窄老年护理学五）老年人高血压特点收缩期高血压多见；血压波动大；易发生体位性低血压，收缩压在立位可比坐位低20mmHg以上；症状少而心脑肾靶器官并发症较为多见，易发生心力衰竭、冠心病、主动脉夹层分离，脑血管病、肾动脉硬化和及其他动脉阻塞性病变。肾缺血是老年人高血压发病的重要因素老年护理学三、有关检查

1.血压监测

老年人血压波动大，一次测得的血压值难以确诊，应多次血压测量，24小时动态血压监测对诊断有价值。2.心电图、尿常规、肾功能等检查，以判断心、脑、肾损害程度。老年护理学四、治疗1.非药物治疗

改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充钙和钾盐：减少脂肪摄入；戒烟，限制饮酒。增加运动。减少精神压力，保持心理平衡老年护理学2.药物治疗利尿剂：老人应首选。长期应用应注意低血钾，伴糖尿病、高尿酸症慎用。β受体阻滞剂：心动过缓及心力衰竭者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：伴糖尿病者首选。严重肾功不全、高血钾、肾动脉狭窄慎用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂钙拮抗剂：可增加脑血管病并发症，不适用于老人常规使用。α受体阻滞剂：易发生直立性低血压，老人慎用。老年护理学口服抗高血压药物分类药物种类作用机制不良反应主要产品利尿剂增加肾脏远曲小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）BB抑制心脏分布的受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排血量，降低血压心动过缓，乏力，呼吸困难比索洛尔：康可/忻 美托洛尔：倍他乐克CCB阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿氨氯地平：络活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定ACEI减少血管紧张素II的水平，增加缓激肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛固酮分泌低血压，一过性肾功能损害，高血钾，血管神经水肿，咳嗽10%~20%贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通培朵普利：雅施达福辛普利：蒙诺ARB选择性地阻断AT1受体。与安慰剂类似缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚依贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯老年护理学3.老年人高血压治疗特点降压对防治心、脑、肾并发症较青年人更重要。收缩压升高比舒张压升高更危险。首选利尿剂；避免引发直立性低血压、抑郁症的药物；用量从小剂量开始，以能控制血压的最小剂量维持；不宜夜间服药，以防止脑血栓发生；有症状及并发症、中重度高血压者，应积极降压；平缓降压，血压降至140／90mmHg为宜，舒张压不低于70mmHg;老年人的收缩期高血压降至150mmHg以下，或降至正常值；伴有糖尿病者以135／85mmHg为宜；对伴有心、脑供血不足者不强求一定将血压降至正常水平。老年护理学五、护理措施一）一般护理1.膳食指导控制或减轻体重

控制热量摄入，限制钠盐，减少膳食脂肪。戒烟限酒，绝对不吸烟，酒限量饮用，我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性＜20～30g，女性＜15～20g。2.适当运动指导其做适量的运动，体重保持理想为标准。3.病情监测老年人血压波动较大，应多次测量血压，注意观察有无靶器官损伤的征象。老年护理学二）用药护理1.正确使用降压药，

避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物；用量宜从小剂量开始，逐渐加量，并以能控制血压的最小剂量维持；尽量选用长效制剂，提供24小时持续控制血压。2.观察降压药的疗效和副作用老年护理学3.防治体位性低血压避免长时间站立改变姿势动作缓慢，尤其从卧、坐到起立，防止血压突然下降导致晕厥服药时间选择在平静休息时，服药后休息片刻，测量并记录卧、立位血压。发生体位性低血压时取头低脚高位平卧，抬高下肢，屈曲股部肌肉和摇动脚趾，以促进下肢血液回流。三）心理调适老年护理学第六节老年冠心病

冠心病是冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）的简称，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。其患病率随年龄的增加而增多，70岁以上的老年人几乎都患有程度不同的冠心病。老年护理学一、危险因素1.无法改变的因素遗传家族史、年龄与性别、种族2.可以去除的因素

血脂异常、吸烟、肥胖、缺少运动。3.可以控制的因素

高血压、糖尿病、A型性格行为。除年龄因素，老年冠心病发生与高血压、糖尿病有关，老年女性冠心病的增多还与雌激素水平下降有关。老年护理学二、老年冠心病病人的临床特点：病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全。可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状。常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病。多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大。

老年护理学

男性，51岁，有高血压病史6年，3天前在上楼梯时感胸前剧痛，并向左肩左臂放射，立即手扶楼梯，停止活动，数分钟后好转。今日上街赶公交车时又有类似发作。查体：心界向左下扩大，心音较低钝。心电图：多数导联ST段压低，T波倒置。

老年护理学对冠心病初步了解

概念

冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病在所有心脏病中发病率、死亡率最高

殊途同归，多种因素均可导致冠心病

全身动脉粥样硬化性疾病的一部分老年护理学冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease老年护理学冠脉解剖图老年护理学心脏解剖老年护理学病因年龄性别高血压老年护理学肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：老年护理学冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病老年护理学冠心病的危险因素不能改变的因素性别

年龄遗传老年护理学冠心病的危险因素归纳可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒性不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患（胰岛素抵抗）56老年护理学冠心病的临床分型无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型老年护理学主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛老年护理学

（一）稳定型心绞痛

概念是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。老年护理学发病机制

冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)老年护理学供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

老年护理学

劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因老年护理学稳定的动脉粥样硬化斑块模式图纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜老年护理学

主要部位

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

老年护理学

主要症状压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

老年护理学体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克诱因老年护理学特点

疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。老年护理学休息或含服硝酸甘油可缓解。老年护理学诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验Holter冠状动脉造影MRI

根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。老年护理学治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

老年护理学冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛治疗原则β受体阻滞剂(B)

硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗老年护理学发作期治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓老年护理学缓解期治疗

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选老年护理学4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）老年护理学（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，

除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血

性胸痛统称为不稳定型心绞痛。老年护理学发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛老年护理学斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图外膜老年护理学外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜老年护理学动脉粥样硬化与缺血性心脏病

进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999老年护理学临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。老年护理学严重程度分级病情ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20min高中低老年护理学不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理老年护理学1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG老年护理学

舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：老年护理学病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。

老年护理学静脉滴注硝酸甘油的注意事项：老年护理学控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸老年护理学

严重者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG老年护理学健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力老年护理学总热量摄入约9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物总脂肪<30%

老年护理学外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

老年护理学护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导

592老年护理学（一）一般护理

疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。

93老年护理学（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。94老年护理学（三）用药护理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。95老年护理学（四）心理护理

专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。

96老年护理学护理评价病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。97老年护理学二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点老年护理学老年护理学定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。老年护理学病因与发病机制老年护理学病变图示老年护理学临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

老年护理学临床表现症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭老年护理学疼痛为最早出现的最突出的症状可向上腹部放射－－急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。老年护理学

以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。老年护理学危重表现

如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。老年护理学病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。老年护理学并发症

乳头肌功能失调或断裂心脏破裂:少见栓塞心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬高心肌梗死后综合征老年护理学实验室及其他检查心电图

特征性改变老年护理学

心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化老年护理学

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后老年护理学心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断老年护理学乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症老年护理学①保护和维持心脏功能②挽救濒死的心肌，防止梗死扩大③及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则老年护理学治疗一：基本治疗监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏老年护理学

抗休克治疗①扩溶：低右iv10-20ml/min（皮试）②血管活性药：

应用升压药：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠③纠正酸中毒，补液④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG

老年护理学治疗心力衰竭

洋地黄类药物的应用

非洋地黄类强心药物的应用血管活性药物的应用ACE1类及β受体阻滞剂类药物

抗心律失常药物的应用

老年护理学急性期24小时内绝对卧床休息

无并发症，24h后床上腹式呼吸协助床上洗漱床上坐起进餐关节被动运动若无低血压坐椅上活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动

若有并发症适当延长卧床时间老年护理学（一）溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

老年护理学作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

老年护理学溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高老年护理学距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！老年护理学①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证老年护理学2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病老年护理学3.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg老年护理学4冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）老年护理学（二）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术老年护理学

急性心肌梗死治疗流程图老年护理学健康指导饮食调节戒烟心理指导康复治疗用药护理老年护理学护理措施疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关（1）饮食：起病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。（2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（3）给氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。131老年护理学（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6）溶栓治疗的护理（简答）

1）禁忌症：脑血管病病史﹑活动性出血和出血倾向﹑严重而未控制的高血压﹑近期大手术或外伤史等。

2）溶栓前先检查血常规﹑出凝血时间和血型。132老年护理学3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：①过敏反应表现为寒战发热皮疹等；②低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血，包括皮肤黏膜出血﹑血尿﹑便血﹑咯血﹑颅内出血等。

4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：①胸痛2h内基本消失；②心电图ST段于2h内回降＞50%；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。133老年护理学2.活动无耐力（1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常﹑心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。（2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。（3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，5~7天后病室内或走廊外行走。（4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加10~20次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。134老年护理学3.有便秘的危险（1）评估排便情况：排便的次数﹑性状及排便难易程度，有无便秘等。（2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.潜在并发症：心律失常急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器﹑起搏器等，随时准备抢救。135老年护理学5.潜在并发症：心力衰竭急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难﹑咳嗽﹑咳痰﹑低血压﹑心率加快﹑肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。136老年护理学护理评价病人主诉疼痛症状消失。能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。137老年护理学健康指导饮食调节：低脂肪﹑低胆固醇清淡饮食戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量﹑延长存活时间。138老年护理学4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。

5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。

6.护理指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。139老年护理学冠心病的药物治疗β受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类老年护理学心绞痛一、概念

是由于冠状动脉一过性供血不足，导致心肌急剧、短暂的缺血、缺氧所引起的临床综合征。老年护理学

发病机制

冠状动脉供血与心肌需血矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要→心肌急剧的、暂时的缺血缺氧。老年护理学二、老年人心绞痛的特点1.疼痛部位不典型2.疼痛性质不典型疼痛轻微或无疼痛，疼痛以外症状较多。3.疼痛时间不典型长短不一，数秒到数十分钟、数小时、甚至终日隐痛4.诱发因素不典型多发生在情绪激动或精神紧张后，也可在休息或睡眠中发生。5.缓解方式不同使用硝酸甘油疗效较差。

老年护理学三、治疗1.治疗原则

减轻心肌耗氧量，增加心肌血供。2.治疗措施1）休息

身心休息，消除紧张、焦虑。2）药物治疗

硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含服。硝酸异山梨醇10mg，舌下含服。发作频繁者硝酸甘油静滴。3）必要时吸氧。老年护理学

四、护理一）防止诱因1.合理安排休息和活动，避免过度劳累；2.保持乐观、稳定的情绪；3.环境提供舒适、安静的环境，减少探视，防止不良刺激。4.饮食清淡，减少动物脂肪及胆固醇摄入。养成少食多餐的习惯，忌饱餐、忌烟酒。5.天气转冷时注意防寒保暖。老年护理学

二）用药护理1.指导老年病人硝酸甘油的服用方法。口服硝酸甘油前应先用水湿润口腔，再将药物嚼碎置于舌下，有利于药物快速溶化生效，初治剂量应酌情减少，预防低血压所致的晕厥或跌倒，开始用药后应坐下或躺卧；一旦发生低血压、晕厥，立即平卧，抬高下肢，并调整剂量或停药药物无效时应警惕病情变化。持续静点硝酸甘油者，注意控制静点速度，2.观察药物不良反应，老年护理学三）监测病情 严密观察胸痛特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图变化，注意有无急性心肌梗死的可能。四）指导病人控制及治疗冠心病危险因素。老年护理学80岁女性，右前额持续性疼痛10小时，服用一般止痛剂无效，并有食欲下降。查体：面色苍白。心音低。实验室检查：心电图显示缺血性改变。心肌酶镨检查证实为心肌梗死。老年护理学心肌梗死一、概念

是指冠状动脉血供急剧减少或中断，致使相应的心肌持久而严重缺血导致坏死。老年护理学二、病因和发病机制

一）基本病因冠状动脉粥样硬化二）促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因

1．晨起6时至12时

2．饱餐

3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升、用力大便，

4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。老年护理学这里是带有动脉粥样硬化斑的冠状动脉,在图片中见到的是斑内出血。这是动脉粥样硬化的并发症之一,

类似这样的出血会导致管腔急性狭窄.老年护理学三、老年人临床特点一）不典型性1.无痛性心肌梗死2.以休克、心力衰竭为主要表现。3上腹部疼痛伴恶心呕吐、咽部发紧、颈部或背部疼痛牙、肩部位的疼痛或出现胸闷、恶心。4.呼吸困难是85岁以上病人常见症状。5.其他急性意识障碍、心悸、心衰症状加剧、眩晕、晕厥、中风、急性肾衰竭等。老年护理学二）复发性三）严重性并发症多：

常见并发症心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克、心脏破裂。心律失常是老年人最常见的并发症及猝死的原因之一。老年护理学

四、辅助检查1.心电图

可仅有ST-T改变，而无病理性Q波。

2.心肌酶心肌酶特点：肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）峰值延迟出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低老年护理学老年护理学老年护理学五、护理一）一般护理加强监护心电和血压监测，观察神志、呼吸、心率、心律、血压变化。吸氧止痛饮食易消化、清淡、产气少，少量多餐，控制钠盐的摄入。避免用力排便 老年护理学二）溶栓治疗的护理1.迅速建立静脉通道，保持输液通畅。2.注意有无禁忌症：有无脑血管病、活动出血、溃疡病、近期大手术或外伤史。3.溶栓前检查血常规、血小板、出、凝血时、血型，配血备用。4.准确、迅速配制并输注溶栓药物。5.用药中观察有无过敏反应（寒战、发热、皮疹）及副作用（皮肤粘膜、内脏出血）。一旦出血应中止治疗。6.用药后查心电图、心肌酶、注意胸痛有无缓解老年护理学

三）急诊介入治疗护理，

注意有无心前区痛再发、监测心电图变化，及时发现有无新的缺血性事件发生。老年护理学四）潜在并发症护理：1.心律失常急性期持续心电监护，出现心律失常，立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物。准备好抢救物品（除颤器、起搏器、急救药品）监测电解质和酸碱平衡状况2.心力衰竭观察病人有无心衰症状控制输液速度和量避免一切可能加重心脏负担的因素（饱餐、用力排便、情绪烦躁）五）用药护理

老年护理学

六、健康教育1.教育病人了解心肌梗死的预防基本知识。2.调整生活方式，安排充足的休息，鼓励经常进行适度的体力活动，维持理想的体重。3.改变饮食习惯，避免饱餐，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。4.坚持按医嘱服药。5.积极治疗高血压、糖尿病，定期复查。老年护理学

第2节心力衰竭患者的护理案例3－1男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。问题：①主要护理问题？②主要护理措施？老年护理学心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。老年护理学

一、慢性心力衰竭（一）概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：①原发性心肌损害。②心脏负荷过重。常见诱发因素：①感染，以呼吸道感染最常见；②心律失常，以心房颤动最常见；③血容量增加；④治疗不当；⑤原有心脏病病情加重或并发其他疾病。老年护理学

一、慢性心力衰竭发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：①增加心脏前负荷。②心肌肥厚。③神经内分泌的激活。3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。老年护理学（二）护理评估1.健康史评估心力衰竭的基本病因和诱因。2.临床表现（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。2）咳嗽、咳痰、咯血3）心排血量降低的症状4）体征：①呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。②交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律等。③原发心脏病的体征。老年护理学（2）右心衰竭主要表现为体循环淤血。1）主要症状：消化道症状是最常见的表现。2）体征：①水肿：出现于身体最低部位的压陷性、对称性水肿。②颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。③肝大。④心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音。老年护理学（3）全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。老年护理学3.心功能分级根据患者自觉活动能力分为4级。

I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。4.辅助检查胸部X线检查；超声心动图；放射性核素检查；心-肺吸氧运动试验；心导管检查。5.心理状态焦虑、内疚、绝望或恐惧。老年护理学（三）治疗要点治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。1.病因治疗①基本病因的治疗。②消除诱因。2.减轻心脏负荷（1）休息（2）控制钠盐摄人（3）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。①噻嗪类利尿剂。②袢利尿剂。③保钾利尿剂。3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和醛固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。4.β受体阻滞剂的应用老年护理学5.增加心排血量正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。（1）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。洋地黄中毒的表现：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的处理：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。（2）非洋地黄类正性肌力药物：①肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如为米力农。老年护理学（四）主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒。（五）护理措施1.一般护理（1）休息：根据心功能分级决定活动量。

I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器。老年护理学（2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为2～

4L/min，肺心病心衰应为1～2L/min持续吸氧。（3）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物。①热量以每日5021～6270KJ为宜。②每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为Ⅲ

级、Ⅳ级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g

以下。③注意少量多餐，产气食物不宜食用。④根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。⑤加强口腔护理，以增进食欲。⑥保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。老年护理学2.用药护理（1）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h出入液量，观察和预防利尿剂的副作用。①袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒。②保钾利尿剂可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。③利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后排尿过频而影响病人休息。（2）应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的护理：副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。（3）应用β受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力作用，心率低于50次/分，应立即暂停给药。老年护理学（4）应用洋地黄类药物的护理：①严格按医给药。②每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率＜60次/分或心率突然明显增快、律由规则变为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋地黄中毒，应暂缓给药。③不能与钙剂、奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K时，务必稀释后缓慢静脉注射。④注意观察疗效。⑤监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。⑥出现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。（5）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟20～

30滴。老年护理学5.病情观察①注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现。②正确记录24小时出入液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长情况。③注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血栓形成等并发症征象。④定期监测血电解质及酸碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加重心力衰竭。6.心理护理减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定患者的情绪。（六）健康教育阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病情监测，定期门诊随访。老年护理学

二、急性心力衰竭（一）概述急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和/或心源性休克。常见病因：①与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流。③高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多、过快等。老年护理学（二）护理评估1.健康史既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。2.临床表现（1）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率30～40次/

分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志模糊。（2）体征：心尖部第1心音减弱、心率增快及舒张期奔马律，肺动脉瓣第2心音亢进；两肺满布湿啰音和哮鸣音；早期血压一过性升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。（4）心理状态：濒死恐惧心理。3.辅助检查老年护理学（三）治疗要点1.协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2.保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。3.给予6～8L／min的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一般用1％二甲基硅油或30％～50％乙醇湿化吸氧。病情特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。4.迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。（1）吗啡5～10mg静脉注射，3min内推完，必要时每隔

15min重复1次，共2～3次。应注意有无呼吸抑制等。（2）快速利尿，呋塞米20～40mg静注，2min内推完，必要时4h后可重复1次。（3）使用血管扩张剂：①硝酸甘油。②硝普钠。③重组人脑钠肽（rhBNP）。（4）使用正性肌力药：毛花苷C，首剂0.4～0.8mg稀释后静脉注射，推注速度宜慢，2小时后可酌情再给0.2～

0.4mg。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。老年护理学（四）主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损与急性肺水肿有关。2.恐惧与突发病情加重而担心疾病的预后有关。（五）护理措施1.病情观察密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。2.心理支持鼓励患者说出内心感受，分析产生恐惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙而不乱。老年护理学

重点提示1.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。2.慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。3.急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音。老年护理学老年循环系统

疾病的护理老年护理学系列课件老年护理学

第3章循环系统疾病患者的护理循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。循环系统是密闭的管道系统，其组成为：心脏，动脉又称“阻力血管”；毛细血管又称“功能血管”；静脉又称“容量血管”。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。动脉静脉毛细血管老年护理学心脏传导系统其构成：窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。主要功能是产生并传导激动，维持正常的心脏搏动节律。调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。循环系统还受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。老年护理学目前，我国每年约有300万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。老年护理学

第1节常见症状的护理

一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiacdyspnea)是指心力衰竭时，病人自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。（一）护理评估1.病因常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。2.临床表现（1）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。（2）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“心源性哮喘”，（3）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。（4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。老年护理学（二）主要护理诊断及合作性问题1.活动无耐力2.气体交换受损（三）护理措施1．休息与活动根据病情确定活动的持续时间和频度，循序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。2.调整体位根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和选择湿化液体。4.密切观察病情变化记录心电图，测量血压、体温、脉搏，观察呼吸状态和类型。老年护理学

二、心源性水肿心源性水肿(cardiacedema)是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。（一）护理评估1.健康史2.临床表现①水肿发展缓慢，首先出现于身体下垂部位，严重者可发生全身性水肿。②活动后出现或加重，休息后减轻或消失；③水肿呈对称性、压陷性。老年护理学（二）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多2.有皮肤完整性受损的危险（三）护理措施1.休息卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。2.限制水钠摄入低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，进液量控制在前1日尿量加500ml左右。3.皮肤护理防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止烫伤，防止继发感染。4.病情观察记录出入液量，每日测体重、腹围1次，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手指压水肿部位5秒钟后放开，观察压陷程度和水肿严重程度的变化。5.用药护理老年护理学

三、心前区疼痛心前区疼痛（precordialpain）是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。（一）护理评估1.健康史2.临床表现注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。（二）主要护理诊断及合作性问题疼痛：心前区疼痛（三）护理措施1.一般护理2.药物止痛3.病情观察密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心率、血压与心电图变化。4.健康指导老年护理学

四、心悸心悸（palpitation）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。（一）护理评估1.健康史2.临床表现①心悸的严重程度并不一定与病情成正比。②严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕厥、抽搐或猝死。③紧张、焦虑。（二）主要护理诊断及合作性问题焦虑（三）护理措施1.一般护理保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。2.治疗护理按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。3.病情观察密切观察心率和心律的变化。老年护理学

五、心源性晕厥心源性晕厥（cardiacsyncope）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。（一）护理评估1.健康史重点评估心源性晕厥的原因、诱因。2.临床表现活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐，一般在1～2分钟内恢复；发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等。严重发作者可猝死。老年护理学（二）主要护理诊断有受伤的危险（三）护理措施1.休息与活动频繁发作应卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；避免单独外出，以防发生意外。2.应急处理有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣领，以改善脑供血、促使苏醒。3.治疗配合按医嘱给予抗心律失常药物，配合人工心脏起搏、电复律、消融术治疗。老年护理学

重点提示1.心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。2.心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。3.心前区疼痛最常见的病因是冠心病。4.心悸最常见的原因是心律失常。5.心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。老年护理学

急性冠脉综合征近年来，临床医学家将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征两大类型。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血综合征又称慢性冠脉病，包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。老年护理学

一、心绞痛患者的护理（一）概述心绞痛（anginapectoris），是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表