一、项目监理常用表格

附件一：项目监理常用表格一、监理单位用表1、总监理工程师任命书2、工程开工令3、监理通知单4、监理报告5、工程暂停令6、旁站记录7、工程复工令8、工程款支付证书9、监理项目不合格品处置通知单二、施工单位用表1、施工组织设计/（专项）施工方案报审表2、工程开工报审表3、工程复工报审表4、分包单位资格报审表5、施工控制测量成果报验表6、工程材料、构配件、设备报审表7、报审、报验表8、分部工程报验表9、监理通知回复单10、单位工程竣工验收报审表11、工程款支付报审表12、施工进度计划报审表13、费用索赔报审表14、费用索赔报审表15、质量缺陷处理记录三、通用表格1、工作联系单2、工程变更单3、索赔意向通知书四、监理台账表格1、工程质量检查台帐2、施工安全检查台帐3、工程材料、构配件、设备进场报验台帐4、见证取样台帐5、施工试验报审台帐6、混凝土浇筑令台帐7、旁站台帐8、隐蔽工程验收台帐9、分部分项工程验收台帐10、单位工程验收台帐11、月度工程形象进度情况分析台帐12、工程进度款报审台帐13、工程变更及洽商台帐14、现场签证台帐15、会议台帐五、安全检查表（一）、房屋建筑工程安全检查表1、施工、监理单位安全管理体系及履职情况检查表2、安全专项施工方案管理情况检查表3、从业人员持证上岗情况检查表4、深基坑工程安全管理情况检查表5、模板支撑系统安全管理情况检查表6、高大模板检查表7、建筑工程塔式起重机安全检查表8、建筑工程物料提升机安全检查表9、建筑施工升降机安全检查表10、建筑起重设备安全检查表11、有限空间作业安全检查表12、建筑工程施工安全管理资料要点检查表13、建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表14、建筑工程模板安全要点检查表15、建筑工程高处作业安全要点检查表16、建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表17、建筑工程竹脚手架安全要点检查表18、建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表19、建筑工程施工机具安全检查要点（二）、市政工程安全检查表1、市政工程安全检查表2、管廊工程安全检查表3、顶管工程安全检查表六、质量验收表格（一）、房屋建筑工程1、施工现场质量管理检查记录2、检验批质量验收记录3、分项工程质量验收记录4、分部工程质量验收记录5、单位工程质量竣工验收记录6、单位工程质量控制资料核查记录7、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录8、单位工程观感质量检查记录（二）、住宅工程质量逐套验收表格1、住宅工程质量逐套验收表2、套住宅逐套验收汇总表3、单位工程逐套验收汇总表4、室内净高、开间净尺寸逐套验收记录表5、室内净高、开间净尺寸逐套验收记录表（表1-1）6、铝合金门窗及玻璃安装质量逐套验收记录表7、铝合金门窗及玻璃安装（表2-1）8、塑料门窗及玻璃安装质量逐套验收记录表9、塑料门窗及玻璃安装（表2-2）10、木门窗及玻璃安装质量逐套验收记录表11、木门窗及玻璃安装（表2-3）12、一般抹灰工程（清水混凝土面）施工质量逐套验收记录表13、一般抹灰工程（清水混凝土面）施工（表3-1）14、地面找平层工程（清水混凝土地面）施工质量逐套验收记录表15、地面找平层工程（清水混凝土地面）施工（表3-2）16、地面砖面层施工质量逐套验收记录表17、地面砖面层施工（表3-3）18、防水工程施工质量逐套验收记录表19、室内给水排水管道、卫生器具及配件安装20、质量逐套验收记录表21、室内给水排水管道、卫生器具及配件安装（表5－1）22、开关、插座、照明配电箱安装质量逐套验收记录表23、开关、插座、照明配电箱安装（表6－1）24、护拦和扶手制作与安装质量逐套验收记录表25、护栏和扶手制作与安装（表7-1）26、排烟（气）道安装质量逐套验收记录表（三）、市政道路工程1、检验批质量检验记录2、分项工程质量检验记录3、分部（子分部）工程检验记录4、单位工程分部工程检验汇总表5、单位（子单位）工程质量竣工验收记录（四）、市政给排水工程1、分项工程（验收批）质量验收记录表2、分项工程质量验收记录表3、分部（子分部）工程质量验收记录表4、单位（子单位）工程质量竣工验收记录表5、单位（子单位）工程质量控制资料核查表6、单位（子单位）工程观感质量核查表7、单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表8、注水法试验记录表9、管道闭水试验记录表10、管道闭气检验记录表（五）、市政桥梁1、检验批质量验收记录2、分项工程质量验收记录3、分部（子分部）工程质量验收记录4、单位（子单位）工程质量竣工验收记录5、单位（子单位）工程观感检查记录6、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录7、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（六）人民防空工程1、检验批质量验收记录2、_______分项工程质量验收记录3、分部工程质量验收记录4、单位工程质量竣工验收记录表5、单位工程质量控制资料核查记录6、单位工程功能检测记录7、单位工程观感质量检查记录8、主体结构隐蔽工程检查验收记录表9、管道隐蔽工程检查验收记录表10、电气隐蔽工程检查验收记录表11、给水排水管道通水试验记录表12、管道系统试压灌水记录表13、排水管道通球试验记录表14、通风系统风口的风量测定记录表15、电气接地电阻测试记录表七、工程报建、质安监督、竣工验收表格1、项目监理部人员任命的通知2、监理单位项目监理机构人员名单3、建设工程质量安全管理体系登记表4、监理单位法定代表人项目施工安全生产承诺书5、监理单位项目负责人6、项目施工安全生产承诺书7、建筑工程五方责任主体项目负责人8、工程质量终身责任信息登记表9、监理单位总监理工程师质量终身责任承诺书10、法定代表人授权书11、项目管理人员变更报告12、危险性较大分部分项工程告知书13、建设工程质量安全监督抽查记录14、工程质量安全隐患限期整改通知书15、工程质量安全隐患局部停工整改通知书16、工程质量安全隐患停工整改通知书17、整改回复书18、（局部）停工整改回复书19、恢复施工通知书20、建设工程质量事故报告单21、中止监督告知书22、恢复监督告知书23、终止监督告知书24、项目安全生产标准化考评结果告知书25、工序验收告知书26、工程竣工验收告知书27、施工单位工程竣工报告28、监理单位工程竣工质量评价报告29、勘察单位勘察文件及实施情况检查报告30、设计单位设计文件及实施情况检查报告31、建设工程质量竣工验收意见书32、建设工程竣工验收报告33、人防工程竣工验收备案表一、监理单位用表表A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.2工程开工令工程名称：编号：致：(施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.3监理通知单工程名称：编号：致：(施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.4监理报告工程名称：编号：致：(主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：□监理通知单□工程暂停令□其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.5工程暂停令工程名称：编号：致：(施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.6旁站记录工程名称：编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.7工程复工令工程名称：编号：致：(施工项目经理）我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日起恢复施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表A.0.8工程款支付证书工程名称：容县人民法院审判法庭工程编号：致：广西建工集团第一建筑工程有限责任公司(施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写：玖佰壹拾陆万肆仟叁佰柒拾壹元贰分叁角，小写：9164371.23元）。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013广西达成咨询有限公司监理项目不合格品处置通知单编号：工程名称检查日期不合格品描述公司监理管理部负责人：公司监理管理部（盖章）年月日整改情况受检项目总监理工程师：受检项目监理部（盖章）年月日公司或分公司复检意见公司监理管理部负责人：公司监理管理部（盖章）年月日说明1、分公司每月、总公司每三个月应分别对项目监理部进行月检、季度检，检查后由公司监理部签发此表到项目监理部，针对存在的问题，项目监理部应在半个月内完成整改回复，整改完成后，分公司或总公司检查人员应在半月内复检整改情况并签署复检意见，项目监理部须在现场留存本通知单。2、检查内容按照公司《监理管理工作实施细则》及《项目监理资料目录及检查扣分标准》实施，并据此将检查出的现场监理行为的不合格项填入本表。巡检人员签名：受检项目监理部人员签名：二、施工单位用表表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.2工程开工报审表工程名称：编号：致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.3工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按照施工合同第条款的约定进行施工或安装，请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附件：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩资料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经检验合格，请予以查验。附件：1.施工控制测量依据资料2.施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.6工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）于月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将有关资料报上，请予以审查。附件：1.工程材料、构配件或设备清单2.质量证明文件3.自检结果施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.7报审、报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：□隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□施工试验室证明资料□其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.8分部工程报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成分部工程，经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日验收意见：专业监理工程师（签字）年月日验收意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.9监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.10单位工程竣工验收报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：□工程质量验收报告□工程功能检验资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日预验收意见：经预验收,该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.11工程款支付报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写），请予以审核。附件：□已完成工程量报表□工程竣工结算证明材料□相应支付性证明文件施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：1.施工单位应得款为：2.本期应扣款为：3.本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.12施工进度计划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：□施工总进度计划□阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.13费用索赔报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同条款，由于的原因。我方申请索赔金额（大写）请予以批准。索赔理由：附件：□索赔金额计算□证明资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，索赔金额为（大写）：同意/不同意索赔的理由：□索赔审查报告项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表B.0.14费用索赔报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工合同条款，由于的原因。我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予以批准。附件：1.工期延期依据及工期计算2.证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：□同意工程临时/最终延期日历天。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013质量缺陷处理记录编号：工程名称形象进度施工单位项目经理监理单位项目总监序号记录内容1质量缺陷名称2质量缺陷部位（轴线、标高、楼层）3质量缺陷描述4质量缺陷定性5一般缺陷，施工单位按技术处理方案的记录6严重缺陷施工单位提出的技术处理方案监理（建设）单位对技术处理方案的审批情况7严重影响结构安全和使用功能的缺陷，经有资质的检测单位检测鉴定，达不到设计要求但经原设计单位核算并确认仍可满足结构安全和使用功能的处理情况8其他处理情况的记录（返工、更换）9缺陷部位经监理（建设）单位重新检查验收情况检查结论项目专业技术负责人年月日验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日三、通用表格表C.0.1工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）年月日《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表C.0.2工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。附件：□变更内容□变更设计图□相关会议纪要□其他变更提出单位：负责人：年月日工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。《建设工程监理规范》GB/T50319-2013表C.0.3索赔意向通知书工程名称：编号：致：根据施工合同条款约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向单位提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位负责人（签字）年月日《建设工程监理规范》GB/T50319-2013四、监理台账表格T-1工程质量检查台帐工程名称：施工单位：编号：序号分项工程名称质量问题摘要发现时间处理措施责任人处理结果验收人验收时间T-2施工安全检查台帐工程名称：施工单位：编号：序号分项工程名称安全问题摘要发现时间处理措施责任人处理结果验收人验收时间T-3工程材料、构配件、设备进场报验台帐工程名称：施工单位：编号：序号材料/构配件/设备名称使用部位规格型号进场日期单位数量生产厂家出厂证明检查结果监理签认备注T-4见证取样台帐工程名称：施工单位：编号：序号取样单号取样日期取样内容规格型号使用部位单位数量生产厂家附件委托编号试验编号试验结论材料报审单号T-5施工试验报审台帐工程名称：施工单位：编号：序号试验部位、内容报验单编号试验开始时间试验结束时间检查结果监理签认备注T-6混凝土浇筑令台帐工程名称：施工单位：编号：序号浇筑部位施工单位自检监理检查砼强度签发日期是否同意测量钢筋模板安装现场配比原材料计量T-7旁站台帐工程名称：施工单位：编号：序号分项工程名称旁站部位旁站结果及处理措施旁站责任人旁站时间T-8隐蔽工程验收台帐工程名称：施工单位：编号：序号分项隐蔽工程名称验评结果验评时间监理签认报验单编号备注T-9分部分项工程验收台帐工程名称：施工单位：编号：序号分部分项工程名称验评结果验评时间监理签认报验单编号备注T-10单位工程验收台帐工程名称：施工单位：编号：序号类别内容验评结果验评时间监理签认报验单编号备注分部工程名称结构功能性检测项目T-11月度工程形象进度情况分析台帐工程名称：施工单位：编号：序号施工单位计划部位完成日期月末实际到达部位完成计划程度（%）完成情况完成情况分析计划实际材料机械劳力图纸变更资金气候电力组织其它T-12工程进度款报审台帐工程名称：施工单位：编号：时间工程形象进度施工单位申报完成工程量监理核定完成工程量施工单位申报工程款监理核定工程款预付款抵扣工程款累计工程款余额合同外付款备注T-13工程变更及洽商台帐工程名称：施工单位：编号：序号变更及洽商编号变更及洽商日期图纸号变更及洽商部位变更及洽商概述变更洽商理由监理签认T-14现场签证台帐工程名称：施工单位：编号：序号分项工程名称现场签证摘要签证时间签证单位、人员备注T-15会议台帐工程名称：施工单位：编号：序号会议编号会议内容参加单位及人员组织人会议时间PAGEPAGE91五、安全检查表（一）、房屋建筑工程安全检查表施工单位安全管理体系及履职情况检查表工程名称：编号：序号检查内容检查情况序号检查内容检查情况1项目管理人员到位情况有项目部组成人员名单□3安全检查企业例检检查次数符合制度要求□项目经理持证上岗□更换项目经理办理相关手续□有检查记录和整改通知书□有安全生产考核合格证□有整改完成记录□整改与记录相符□已经年度安全生产教育□项目自查检查次数符合制度要求□到位并履行安全职责□有检查记录或整改通知书□专职安全员配备专职□有整改完成记录□足额配备□整改与记录相符□持证上岗□监督抽查有整改完成记录□更换安全员办理相关手续□整改与记录相符□有安全生产考核合格证□4安全教育和交底有具体的教育内容□已经年度安全生产教育□有新入场工人三级安全教育资料□到位并履行安全职责□有日常安全教育记录（文字资料或照片）□2方案编制情况专项方案危险性较大的工程均编制了专项施工方案□施工单位技术负责人审查□有各工种安全技术交底资料□监理单位项目总监审查□有班前安全活动记录□方案有针对性，并与实际吻合□5特种作业人员持证上岗有特种作业人员汇总表□专家论证专项方案经专家论证审查□持证上岗□有书面审查意见□证件与作业人员一致□应急预案按规定制定重大事故应急预案□6意外伤害保险为作业人员购买意外伤害保险并有交费凭据□

监理单位安全管理体系及履职情况检查表工程名称：编号：序号检查内容检查情况1监理人员到位情况有现场监理机构组成人员框架图（有照片、签名式样）□总监持证上岗□更换总监办理相关手续□设立总监代表办理相关手续□到位并履行安全职责□其它监理人员按项目监理人员框架图足额配备□更换监理人员有相关手续□持证上岗□安全监理到位并履行安全职责□2方案审查项目总监及时审查危险性较大的工程专项施工方案，并履行签章手续□需要专家论证的专项方案已论证，并保存专家书面论证意见□3安全监理检查监理规划或监理实施细则有关于安全监理检查的规定□按规定每周对施工现场实施质量及安全监理检查□及时发出整改通知书或监理工程师通知单□有施工单位的回复记录或整改完成记录□施工单位的回复记录或整改完成记录与整改通知书相符□施工单位拒不整改或拒不停工的，及时报告主管部门。□4会议每周召开工地监理例会，解决施工过程中的安全生产问题。□5日记监理日记中有安全监理的记载□6三检（公司季度检、分公司月检、项目部周检）安全检查情况□7跟踪落实情况对有关主管部门或安监机构发出的整改通知书是否认真检查并签署与实际整改结果相符的意见。□是否对发出的监理通知或整改通知跟踪并督促落实。□工地存在明显或严重安全问题的，有无责令整改或暂停施工。□对施工单位对安全隐患拒不整改或者不停止施工，监理单位是否采取施制止并及时向有关部门报告。□8安全生产主体责任落实情况对施工总承包关单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□对专业分包单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□对劳务分包单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□对钢管扣件租赁单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□对建筑起重机械租赁关单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□对建筑起重机械安装关单位安全生产主体责任落实情况进行检查。□备注检查结论：监理单位检查人员（签字）：总监理工程师（签字加盖执业章）：年月日注：“检查情况”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。安全专项施工方案管理情况检查表工程名称施工单位（或分包单位）检查项目检查内容检查情况施工组织设计危险性较大的分部分项工程（见附录二）编入施工组织设计□项目经理、项目技术负责人、企业技术负责人签名，加盖法人章□总监审批，加盖监理企业法人章□施工专项方案方案程序性、符合性、技术性审查□方案安全管理措施及安全保证措施审查□方案安全应急措施审查□现场已按审查后的方案实施□符合附录三条件的危险性较大工程已组织专家论证□旁站旁站方案、旁站关键部位、旁站程序、旁站过程中遇到问题及处理□施工现场监理情况监理日记、巡视记录、平行检验、旁站、质量和安全检查记录□工程验收基槽、基础、主体等分部分项工程及单位（子单位）竣工等验收情况及存在问题和处理□备注或其它问题检查结论检查人员：年月日注：1、“检查情况”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。2、按建设部《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）的规定，建筑工程项目专职安全生产管理人员的配备数量须符合以下规定：1万平方米及以下的工程至少1人；1万～5万平方米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。3、按建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）规定，危险性较大的分部分项工程是指：（1）、基坑支护、降水：开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑。（2）、深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖。（3）、模板工程及支撑体系：包括大模板、滑膜、爬模、飞模等；混凝土模板支撑搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑；用于钢结构安装等满堂支撑体系。（4）、起重吊装及安装拆卸：采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装；采用起重机械进行安装；起重机械设备自身的安装、拆卸。（5）、脚手架：搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架；附着式整体和分片提升脚手架；悬挑式脚手架；吊篮脚手架；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异形脚手架。（6）、建筑物、构筑物拆除；采用爆破拆除的工程。（7）、建筑幕墙安装工程；钢结构、网架和索膜结构安装；人工挖孔桩；地下暗挖、顶管及水下作业工程；预应力工程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。4、按建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）规定，超过一定规模的危险性较大的分部分项工程是指：（1）、深基坑工程：开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程；开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（2）、模板工程及支撑体系：工具式模板工程：包括滑膜、爬模、飞模等工程；混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/㎡及以上；承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（3）、起重吊装及安装拆卸工程：采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（4）、脚手架工程：搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程；提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程；架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（5）、拆除、爆破工程：采用爆破拆除的工程；码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（6）、其他：施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；地下暗挖、顶管工程、水下作业工程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。从业人员持证上岗情况检查表工程名称施工单位（或分包单位）检查项目检查内容检查情况管理人员持证上岗施工单位主要负责人、项目负责人项目、专职安全员经安全生产考核合格。□专职安全员的配备符合（附录一）要求。□施工单位主要负责人、项目负责人项目、专职安全员有年度安全培训合格证。□特种作业人员持证上岗建筑起重机械司机、安装拆卸工、司索工、架子工、电焊工等特种