冠心病的临床表现诊断与治疗

关于冠心病的临床表现诊断与治疗心脏和冠状动脉第2页,共90页，2024年2月25日，星期天CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps第3页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病的定义粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置第4页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。第5页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病的临床分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型冠心病（无症状性心肌缺血、X综合征、缺血性心肌病型等）

第6页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病患者病史的采集既往史心绞痛发作、心肌梗死、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）危险因素吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层第7页,共90页，2024年2月25日，星期天稳定性心绞痛

即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。第8页,共90页，2024年2月25日，星期天心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休息舌下含服硝酸甘油第9页,共90页，2024年2月25日，星期天临床表现典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油等也能几分钟内缓解。

第10页,共90页，2024年2月25日，星期天临床表现不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部第11页,共90页，2024年2月25日，星期天劳力型心绞痛分级标准（加拿大）根据加拿大心血管病学会（CCS）分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛第12页,共90页，2024年2月25日，星期天X综合征的特点

（微血管心绞痛）定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善第13页,共90页，2024年2月25日，星期天无症状性心肌缺血12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。第14页,共90页，2024年2月25日，星期天缺血性心肌病型冠心病病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：

EKG示心肌缺血

UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病治疗效果：很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。第15页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病的辅助检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12-18导联）动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影

--乳糜微粒

----VLDL----IDL----LDL

----HDL血液第16页,共90页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征(AcuteCoranarysyndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而血小板激活，血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。

没有血小板激活就没有血栓！没有血栓就没有ACS!第17页,共90页，2024年2月25日，星期天ST段抬高ACS(STEMI)无ST段抬高ACS急性冠状动脉综合征（ACS）NSTEMI不稳定型心绞痛NQMIQ波MI第18页,共90页，2024年2月25日，星期天CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation第19页,共90页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征（ACS）发生机制:斑块破裂血栓形成

斑块破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture第20页,共90页，2024年2月25日，星期天

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。

第21页,共90页，2024年2月25日，星期天促使斑块破裂及血栓形成的诱因1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。

AMI可发生在无心绞痛病史的患者心肌梗死(myocardialinfarction，MI）临床表现第22页,共90页，2024年2月25日，星期天

先兆症状

发病前可有乏力、心悸、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等表现。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

临床表现心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第23页,共90页，2024年2月25日，星期天症状1.疼痛

是最先出现的症状，多发生于清晨；疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重；持续时间较长（30分以上），可达数小时或数天；休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。临床表现心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第24页,共90页，2024年2月25日，星期天症状2.全身症状:

发热（低热）、心动过速（传导系统受累者无）、白细胞增高和血沉增快等由坏死物质吸收所引起；一般在疼痛发生后24—48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，持续约一周。临床表现心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第25页,共90页，2024年2月25日，星期天症状3、胃肠道疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第26页,共90页，2024年2月25日，星期天

症状：4、心律失常见于75％一95％的患者，多发生在起病1—2周内，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状；各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多见于前壁心梗；窦性心动过缓和房室传导阻滞也较多见，一般见于下壁心梗，前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第27页,共90页，2024年2月25日，星期天症状：

5.低血压和休克

疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(＜20ml/小时)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。

休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20%的患者；

主要是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。

心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第28页,共90页，2024年2月25日，星期天症状：6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32％一48％。出现呼吸困难、咳嗽、发组、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第29页,共90页，2024年2月25日，星期天

体征心界轻至中度增大、心尖区S1减弱；可有S3或S4；起病2～3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂)血压:一般都降低，其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第30页,共90页，2024年2月25日，星期天急性ST段抬高性心肌梗死

的诊断标准

必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变第31页,共90页，2024年2月25日，星期天非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）

和不稳定性心绞痛（UA）

的临床表现及诊断第32页,共90页，2024年2月25日，星期天NSTEMI和UA的三大临床表现

静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上；

新发性心绞痛：新发心绞痛，CCS分级3级以上；

恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）。第33页,共90页，2024年2月25日，星期天

冠心病的治疗第34页,共90页，2024年2月25日，星期天一、冠心病危险因素的控制第35页,共90页，2024年2月25日，星期天1.控制高血压

目标：<140/90mmHg

老年患者收缩压<150mmHg

糖尿病<140/85mmHg

24小时平均值<130/80mmHg

动态血压白昼平均值<135/85mmHg

夜间平均值<125/75mmHg第36页,共90页，2024年2月25日，星期天措施治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂

ACEIARBCCB

噻嗪类利尿剂新型复方制剂（ARB+氢氯噻嗪等）第37页,共90页，2024年2月25日，星期天2.控制高血脂第38页,共90页，2024年2月25日，星期天

治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗第39页,共90页，2024年2月25日，星期天改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪<总热量的7%

胆固醇<200mg/天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和

-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡，保持健康体重第40页,共90页，2024年2月25日，星期天合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，<6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；第41页,共90页，2024年2月25日，星期天降脂药物治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类第42页,共90页，2024年2月25日，星期天不同危险度冠心病降脂治疗目标风险类别LDL-C目标开始生活方式治疗考虑药物治疗CHD或*CHD等危症（10年风险**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第43页,共90页，2024年2月25日，星期天*冠心病等危症：

周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤**

10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险***极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征第44页,共90页，2024年2月25日，星期天常用降脂药物他汀类：瑞苏伐他汀：可定，10~40mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，10~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚洛伐他汀：40~80mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：来适可，40~80mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日第45页,共90页，2024年2月25日，星期天常用降脂药物贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300~600mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200~400mg，3次/日非诺贝特：力平之，200~300mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，500~1200mg，2次/日第46页,共90页，2024年2月25日，星期天3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%

空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可

7.0

餐后2小时血糖：理想4.4~8.0；尚可

10.0措施：控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子第47页,共90页，2024年2月25日，星期天4.戒烟目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟第48页,共90页，2024年2月25日，星期天5.控制体重目标：体重指数<24腰围：男<85，女<80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动第49页,共90页，2024年2月25日，星期天6.运动目标：每天

30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动第50页,共90页，2024年2月25日，星期天7.心理社会因素对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.第51页,共90页，2024年2月25日，星期天2006WCC和ESC心血管疾病防控要点5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平<5mmol/L）140（收缩压<140mmHg）90(舒张压<90mmHg)第52页,共90页，2024年2月25日，星期天二.冠心病的药物治疗第53页,共90页，2024年2月25日，星期天1.抗凝/抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75~150mg/天推荐剂量100mg/1次/天，怀疑ACS时300mg嚼服

花生四烯酸

TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩第54页,共90页，2024年2月25日，星期天1.抗凝/抗血小板药物氯吡格雷：波立维、泰嘉用法：300~600mg/日，维持量75mg/日

ADP+信号转导血小板受体适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后第55页,共90页，2024年2月25日，星期天1.抗凝/抗血小板药物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已几乎未再使用。第56页,共90页，2024年2月25日，星期天2.溶栓药物适应症：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶第57页,共90页，2024年2月25日，星期天3.抗心绞痛药物（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率第58页,共90页，2024年2月25日，星期天（1）受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性1受体阻滞剂，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂，

25～200mg/日，分2～3次服用；静脉5mg/次，间隔5min后可再给1～2次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25～100mg/日，分1～2次口服治疗目标：用药后心率降至50～60次/分第59页,共90页，2024年2月25日，星期天

受体阻滞剂的禁忌症心率<60次/min收缩压<100mmHg中重度左心衰竭（

killipIII）II度、III度AVB或PR间期>0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病第60页,共90页，2024年2月25日，星期天（2）硝酸酯类作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供第61页,共90页，2024年2月25日，星期天Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄β受体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛第62页,共90页，2024年2月25日，星期天硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压(收缩压<90mmHg)西地那非等PDE5抑制剂24小时内第63页,共90页，2024年2月25日，星期天硝酸甘油四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次,

最大1.5mg，疗效持续1.5~7分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.5~7分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.2~0.8mg/h，共释放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10~100g/min，每5~10min

增加5~10g，直至症状控制、血压正常者收缩压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注24~48h。注意：耐药性的产生和预防

第64页,共90页，2024年2月25日，星期天二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30g/min，剂量范围2~7mg/h第65页,共90页，2024年2月25日，星期天单硝酸异山梨酯口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山苏，长效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）

第66页,共90页，2024年2月25日，星期天（3）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽

30mg,3次/日90mg,1次/日静脉：10mg，5~15g/kg/min，滴注时间<48h2.维拉帕米：异搏定，缓释异搏定

80~120mg，3次/日90mg，3次/日第67页,共90页，2024年2月25日，星期天（4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦第68页,共90页，2024年2月25日，星期天禁忌症AMI急性期动脉收缩压<90mmHg严重肾功能衰竭（血肌酐>265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女第69页,共90页，2024年2月25日，星期天通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。冠脉造影是诊断冠心病的金指标第70页,共90页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影和介入治疗第71页,共90页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影第72页,共90页，2024年2月25日，星期天冠心病的冠脉造影表现第73页,共90页，2024年2月25日，星期天冠脉造影适应证（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，Ｔ波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。第74页,共90页，2024年2月25日，星期天冠脉造影适应证（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：⑴发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。⑵急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。⑶梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为TIMI血流0～Ⅱ级，应进行PCI治疗。第75页,共90页，2024年2月25日，星期天冠脉造影适应证陈旧性心肌梗死⑴新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。⑵陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。第76页,共90页，2024年2月25日，星期天(Percutan