呼吸系统疾病护理评估

关于呼吸系统疾病护理评估呼吸系统疾病常见症状

的护理评估第2页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸系统疾病是我国的常见病：1、发病率逐渐增加，明显高于其他系统2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在农村：第1位，占22.46%

第3页,共45页，2024年2月25日，星期天本课内容★常见症状的评估要点呼吸系统疾病常见症状呼吸系统生理基础知识第4页,共45页，2024年2月25日，星期天

呼吸系统生理基础知识

第5页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸系统解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓湿化和净化空气的作用喉——会厌、声门、声带↓保护性反射，发音、防止误吸下呼吸道—气管、左右主支气管、二级支气管↓气体通过的通道、纤毛活动气道防御终末呼吸单位——终末支气管、肺泡管、肺泡参与气体交换第6页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸系统解剖

右肺——上、中、下叶左肺——上、下叶肺表面为脏层胸膜覆盖和肺接触的胸腔部位为壁层胸膜覆盖两层胸膜之间称为胸膜腔，正常为负压，有少量液体起润滑作用第7页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸系统解剖

胸廓——支撑和保护肺脏呼吸肌——膈肌、肋间外肌参与呼吸运动第8页,共45页，2024年2月25日，星期天

呼吸系统的功能

呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。第9页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸过程呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天

呼吸系统疾病常见症状

咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血胸痛第11页,共45页，2024年2月25日，星期天一、咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。

概念痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成第12页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】（一）病史

？有无气道、肺实质、胸膜疾病？有无受凉、气候变化、粉尘吸入

？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽第13页,共45页，2024年2月25日，星期天

【护理评估】

1、咳嗽的性质疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显左心衰竭、肺结核

犬吠样咳嗽会厌、喉部疾患、气管受压或异物金属音调咳嗽纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管嘶哑性咳嗽声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹第14页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】2、痰的颜色及性状可能提示的疾病

大量黄脓痰肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）铁锈色痰肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆菌感染

粉红色泡沫痰肺水肿咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病灰黑色痰吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟▲痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标。第15页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】3、伴随症状

咳嗽伴呼吸困难喉水肿、慢性阻塞性肺、重症肺炎肺结核、大量胸腔积液及气胸等。

咳嗽伴发热呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支扩、肺结核、肺癌及二狭等。

咳嗽伴大量脓性痰常见于肺脓肿、支扩等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。可能提示的疾病第16页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】（二）身体评估1、一般状态：体温、血压、意识障碍2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位3、胸部：呼吸音第17页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】（三）心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。第18页,共45页，2024年2月25日，星期天特别关注注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性状——提供疾病的相关信息进食时咳嗽警惕误吸的发生咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥第19页,共45页，2024年2月25日，星期天二、肺源性呼吸困难

指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

概念第20页,共45页，2024年2月25日，星期天

弄清5个概念：

肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、冠心病血源性呼吸困难：贫血、大出血中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎呼吸困难

第21页,共45页，2024年2月25日，星期天性质：急性、慢性诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【护理评估】第22页,共45页，2024年2月25日，星期天吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；按性质分

胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。【护理评估】第23页,共45页，2024年2月25日，星期天吸气性呼吸困难（三凹征）第24页,共45页，2024年2月25日，星期天呼气性呼吸困难

端坐呼吸张口呼吸第25页,共45页，2024年2月25日，星期天病人呼吸困难时的表现第26页,共45页，2024年2月25日，星期天按程度分轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；

中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；

重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。【护理评估】第27页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】评估呼吸困难程度的方法：数单字法：正常人一口气可说10-20字，严重呼吸困难只能说1-2字。端坐呼吸时需要支撑的枕头数。呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。如：35°角时呼吸困难缓解。第28页,共45页，2024年2月25日，星期天神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷

——肺性脑病、呼吸衰竭面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀

——呼吸困难、缺氧护理

评估

身体评估第29页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸：频率、深度、节律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止

→机械通气护理

评估

身体评估第30页,共45页，2024年2月25日，星期天胸部：桶状胸、双肺呼吸音动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。护理

评估

身体评估第31页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。护理

评估

心理-社会状况第32页,共45页，2024年2月25日，星期天特别关注呼吸困难突然发生——急性肺栓塞、气胸、急性左心衰三凹征——大气道狭窄呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率关注卧位，当床头抬高超过30°时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤第33页,共45页，2024年2月25日，星期天三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。

概念第34页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】致病因素：肺结核、支气管扩张、肺脓肿肺癌、肺梗死咯血颜色、量、速度：

咯血程度①痰中带血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鉴别咯血与呕血第35页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。

咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。

第36页,共45页，2024年2月25日，星期天特别关注咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引装置密切关注咯血窒息的先兆心理评估、消除恐惧第37页,共45页，2024年2月25日，星期天四、胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。

概念第38页,共45页，2024年2月25日，星期天【护理评估】1、病史：胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。第39页,共45页，2024年2月25日，星期天

【护理评估】

2、胸痛的时间、性质疾病剧烈劳动、深吸气或咳嗽时自发性气胸突然发生剧烈胸痛尖锐刺痛或撕裂痛、深呼吸胸膜炎、肺栓塞咳嗽时加重突发持续、压榨性剧痛