头晕的鉴别诊断及治疗

关于头晕的鉴别诊断及治疗国内医生在诊治中存在的问题主要问题是理论知识不足日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天头晕的概念眩晕特异性症状周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转头重脚轻漂浮、晕或摇摆感晕厥前

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

第3页,共34页，2024年2月25日，星期天头晕的诊断

病史最重要区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问

眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况第4页,共34页，2024年2月25日，星期天问诊要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）第5页,共34页，2024年2月25日，星期天体检要点

生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查眩晕者常规做Dix-Hallpike检查神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）头晕的诊断第6页,共34页，2024年2月25日，星期天头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的4～5倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数第7页,共34页，2024年2月25日，星期天诊断思路有无旋转：头晕还是眩晕眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续）周围性：有无听力损害无：BPPV，前庭神经元炎有：梅尼埃病、迷路炎第8页,共34页，2024年2月25日，星期天前庭周围性眩晕BPPV（良性位置性眩晕位）前庭神经元炎Meniere病（梅尼埃）迷路炎听神经瘤半规管感染第9页,共34页，2024年2月25日，星期天良性位置性眩晕(BPPV)短时–复发，持续数秒-1分钟内伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震中重度眩晕与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕治疗：耳石手法复位（Eply复位）第10页,共34页，2024年2月25日，星期天前庭神经元炎急性发病,病前有病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱(冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练第11页,共34页，2024年2月25日，星期天

美尼埃病突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀第12页,共34页，2024年2月25日，星期天前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征“椎基动脉供血不足(VBI)”脑中风：小脑、脑干梗死、出血多发性硬化小脑病变脑肿瘤药物源性其它少见原因第13页,共34页，2024年2月25日，星期天VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。第14页,共34页，2024年2月25日，星期天关于PCI后循环(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。头晕和眩晕是PCI的常见症状基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。第15页,共34页，2024年2月25日，星期天

大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCI颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的第16页,共34页，2024年2月25日，星期天绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床症状第17页,共34页，2024年2月25日，星期天

可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒药物源性眩晕第18页,共34页，2024年2月25日，星期天

常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕第19页,共34页，2024年2月25日，星期天其他少见的中枢性眩晕偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕第20页,共34页，2024年2月25日，星期天目前没有统一的标准，倾向于采用排除法

特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。

治疗建议：纠正不良的头颈部姿势、理疗、局部封闭颈性眩晕第21页,共34页，2024年2月25日，星期天其它头晕相关疾病第22页,共34页，2024年2月25日，星期天

精神疾患及其它全身疾患相关性头晕

头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。全身疾病性头晕：自身不稳感—血液病(白血病贫血等)—内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等)—心脏疾病，射血减少，低血压性—各种原因的体液离子、酸碱度紊乱—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)第23页,共34页，2024年2月25日，星期天眩晕的治疗第24页,共34页，2024年2月25日，星期天病因治疗至关重要近1/4的眩晕难以明确原因对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理治疗原则第25页,共34页，2024年2月25日，星期天

常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩晕停、倍他司汀等抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类止吐剂苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪丁苯酮发作期常用药物第26页,共34页，2024年2月25日，星期天

前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题第27页,共34页，2024年2月25日，星期天对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等前庭康复训练第28页,共34页，2024年2月25日，星期天后循环缺血按照急诊处理立即抗血小板治疗可以他汀治疗积极血管检查尽早二级预防决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”第29页,共34页，2024年2月25日，星期天精神障碍性头晕治疗药物选择：TCA（三环抗抑郁药）

SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

）SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂）

疗程6-12月第30页,共34页，2024年2月25日，星期天重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病第31页,共34页，2024年2月25日，星期天头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+--第32页,共34页，2024年2月25日，星期