孤立性肺结节的鉴别诊断

关于孤立性肺结节的鉴别诊断定义两侧肺实质内发现单个圆形或卵圆形致密影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎长径不大于3厘米有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘病变内可有钙化或空洞（不包括几乎占整个病变的空洞者）肺内可见到其它病变（纤维化等等）第2页,共141页，2024年2月25日，星期天第3页,共141页，2024年2月25日，星期天第4页,共141页，2024年2月25日，星期天第5页,共141页，2024年2月25日，星期天第6页,共141页，2024年2月25日，星期天第7页,共141页，2024年2月25日，星期天肺结节的CT检查方法：

包括薄层扫描、HRCT扫描、动态增强扫描、靶CT螺旋扫描及各种后处理技术等。第8页,共141页，2024年2月25日，星期天薄层全容积靶成像全容积采集具有更丰富的信息量：图像连续多层面显示薄层：准直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空间分辨率靶：视野(FOV)缩小(约200mm)，进一步提高空间分辨率50%以上的重叠重建，提供最佳后处理重建作形态学分析第9页,共141页，2024年2月25日，星期天视窗调节（窗技术）：病灶的多成分性决定了单一视窗不能满足需要，常需要多视窗显示。常规肺窗：W:1200-1600,C:-450-600.可兼顾大多数病变的显示。浅淡病变如磨玻璃影、粟粒结节，窗宽、窗位应下调。显示空泡征或支气管气像时，窗宽应稍宽。结节密度测定用纵隔窗，窗宽350Hu左右，窗位设定以结节平均密度为佳（45-60Hu）第10页,共141页，2024年2月25日，星期天第11页,共141页，2024年2月25日，星期天第12页,共141页，2024年2月25日，星期天第13页,共141页，2024年2月25日，星期天第14页,共141页，2024年2月25日，星期天第15页,共141页，2024年2月25日，星期天第16页,共141页，2024年2月25日，星期天Diameter8.4mmMPRMIP第17页,共141页，2024年2月25日，星期天

螺旋扫描HRCT第18页,共141页，2024年2月25日，星期天MPR第19页,共141页，2024年2月25日，星期天临床因素年龄因素<30岁：通常为良性但需连续追随，观察两年30～39岁：大多数良性，恶性不罕见>40岁：恶性相当常见吸烟史第20页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的CT分析形态学表现密度改变增大速度第21页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气征和空泡征血管集中征空洞第22页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的大小≤2cm：大多数被证明是良性的有人在三组肺结节的CT评价（共1000个结节）0.5～1.0cm（246）67.5%良性1～2cm（481）良恶性发生率相等大于2cm85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关第23页,共141页，2024年2月25日，星期天位置原发性肺癌：上叶常见，尤其是右肺70％前段比后段常见65％转移瘤：更倾向于在两下叶的胸膜下60％直接贴胸膜或胸膜下25％外1/3带肺内淋巴结：边缘光滑的外围结节中占17％第24页,共141页，2024年2月25日，星期天边缘恶性结节的边缘：不规则、分叶状、毛刺状良性结节：边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节第25页,共141页，2024年2月25日，星期天第26页,共141页，2024年2月25日，星期天第27页,共141页，2024年2月25日，星期天第28页,共141页，2024年2月25日，星期天病理基础分叶状边缘：由于肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影：结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致第29页,共141页，2024年2月25日，星期天结节边缘的CT分类1型边缘锐利、光滑78.8%（52/66)良性结节2型中度光滑伴有一些分叶状57.7%(202/350)良性结节3型不规则起伏或轻度毛刺状4型明显的不规则和毛刺状88.5%(193/218)3、4型恶性结节第30页,共141页，2024年2月25日，星期天第31页,共141页，2024年2月25日，星期天第32页,共141页，2024年2月25日，星期天2.5mm层厚图像MIP图像第33页,共141页，2024年2月25日，星期天1mm层厚的MPR图像第34页,共141页，2024年2月25日，星期天1mm准直螺旋扫描HRCT-1mm第35页,共141页，2024年2月25日，星期天MPR第36页,共141页，2024年2月25日，星期天第37页,共141页，2024年2月25日，星期天第38页,共141页，2024年2月25日，星期天第39页,共141页，2024年2月25日，星期天胸膜皱缩征定义：位于肺周围的孤立性肺结节，胸膜之间可从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征第40页,共141页，2024年2月25日，星期天第41页,共141页，2024年2月25日，星期天第42页,共141页，2024年2月25日，星期天3D-SSD显示结节表面分叶状和胸膜凹陷征第43页,共141页，2024年2月25日，星期天第44页,共141页，2024年2月25日，星期天第45页,共141页，2024年2月25日，星期天病理结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内炎症纤维化肺肿瘤对胸膜的侵犯第46页,共141页，2024年2月25日，星期天第47页,共141页，2024年2月25日，星期天第48页,共141页，2024年2月25日，星期天胸膜皱缩征绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌,少数见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤见于63.3～78.6%的肺癌结节良性结节占27%包括结核球和机化性炎症第49页,共141页，2024年2月25日，星期天第50页,共141页，2024年2月25日，星期天支气管充气征定义：支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分支状小透亮影恶性结节发生率不同28.7%~65%腺癌为主良性结节局限性机化性肺炎常见第51页,共141页，2024年2月25日，星期天MPR第52页,共141页，2024年2月25日，星期天冠状MPR-窄窗第53页,共141页，2024年2月25日，星期天第54页,共141页，2024年2月25日，星期天第55页,共141页，2024年2月25日，星期天第56页,共141页，2024年2月25日，星期天空泡征结节内1～2mm的点状低密度透亮影病理上：小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙见于50%的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中第57页,共141页，2024年2月25日，星期天第58页,共141页，2024年2月25日，星期天第59页,共141页，2024年2月25日，星期天第60页,共141页，2024年2月25日，星期天血管集中征（滋养血管征）定义：与结节相伴行的一条或几条小血管，受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见，三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系：转移瘤、肺梗死和动静脉畸形第61页,共141页，2024年2月25日，星期天第62页,共141页，2024年2月25日，星期天第63页,共141页，2024年2月25日，星期天空洞定义：结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影第64页,共141页，2024年2月25日，星期天第65页,共141页，2024年2月25日，星期天第66页,共141页，2024年2月25日，星期天第67页,共141页，2024年2月25日，星期天空洞病理：为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变第68页,共141页，2024年2月25日，星期天空洞壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性HRCT上见到明显的空洞者中，腺癌要较鳞状细胞癌为多第69页,共141页，2024年2月25日，星期天第70页,共141页，2024年2月25日，星期天第71页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的密度钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现第72页,共141页，2024年2月25日，星期天钙化普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%CT上恶性结节钙化检出率可达7～13.4%是胸片上的10倍第73页,共141页，2024年2月25日，星期天第74页,共141页，2024年2月25日，星期天第75页,共141页，2024年2月25日，星期天第76页,共141页，2024年2月25日，星期天第77页,共141页，2024年2月25日，星期天第78页,共141页，2024年2月25日，星期天

第79页,共141页，2024年2月25日，星期天恶性结节钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌第80页,共141页，2024年2月25日，星期天钙化的形态良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%第81页,共141页，2024年2月25日，星期天良性钙化的形态特点第82页,共141页，2024年2月25日，星期天第83页,共141页，2024年2月25日，星期天CT值的测量结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普遍增高，这时很难用肉眼检出钙化在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上含有200HUCT值的密度认为有钙化结节的CT密度测量对小结节较有效第84页,共141页，2024年2月25日，星期天日晕征在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等认为是结节出血或周围水肿的CT表现第85页,共141页，2024年2月25日，星期天第86页,共141页，2024年2月25日，星期天磨玻璃结节定义：肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上：可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌第87页,共141页，2024年2月25日，星期天第88页,共141页，2024年2月25日，星期天磨玻璃结节细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快第89页,共141页，2024年2月25日，星期天第90页,共141页，2024年2月25日，星期天第91页,共141页，2024年2月25日，星期天脂肪结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎中未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为－40～－120HU，小空洞为－200HU或更低第92页,共141页，2024年2月25日，星期天注意事项CT测出的脂肪影应采用1～1.5mm（或更薄）薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影第93页,共141页，2024年2月25日，星期天第94页,共141页，2024年2月25日，星期天液体薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊第95页,共141页，2024年2月25日，星期天第96页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的增强扫描Swensen报告中（163例）111例恶性结节注药后CT值较平扫时增加20~108HU，中位数为40HU43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加4~58HU，中位数为12HU结论：增加20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100％，特异性76.9%，准确性是92.6%第97页,共141页，2024年2月25日，星期天第98页,共141页，2024年2月25日，星期天第99页,共141页，2024年2月25日，星期天多中心研究增强在16~24HU时应视为不定性结节若≥25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查增加≤15HU：定期X线复查第100页,共141页，2024年2月25日，星期天结节强化的价值≤15HU良性可能>20HU提示恶性<20HU高度提示良性20～60HU提示恶性>60HU炎性结节可能大第101页,共141页，2024年2月25日，星期天第102页,共141页，2024年2月25日，星期天平扫+C30秒+C60秒+C90秒DynamicMSCTscanning第103页,共141页，2024年2月25日，星期天错构瘤：光滑、无强化第104页,共141页，2024年2月25日，星期天第105页,共141页，2024年2月25日，星期天第106页,共141页，2024年2月25日，星期天M72-右上叶小结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出第107页,共141页，2024年2月25日，星期天容积重建显示结节明显呈分叶状，手术为腺癌第108页,共141页，2024年2月25日，星期天动态增强扫描特异性更高增强后的时间-密度曲线：恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高第109页,共141页，2024年2月25日，星期天动态增强的形式恶性和炎性的峰值均超40HU，增强不同恶性结节：均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节：外周为主的非均匀性增强（环状强化）第110页,共141页，2024年2月25日，星期天第111页,共141页，2024年2月25日，星期天增强后的密度形态学改变Yamashita分型：中央增强型增强位于占结节60%的中央部周围增强型完全增强型囊状增强型注射后早期表现无增强，延迟扫描中出现囊状增强第112页,共141页，2024年2月25日，星期天Yamashita分型的意义完全增强型：多提示为肺癌周围增强型和囊状增强型：见于结核瘤及大的错构瘤肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可<20HU第113页,共141页，2024年2月25日，星期天增大速度（倍增时间）倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8～10个月直径增大26%，容积增大一倍第114页,共141页，2024年2月25日，星期天第115页,共141页，2024年2月25日，星期天第116页,共141页，2024年2月25日，星期天第117页,共141页，2024年2月25日，星期天球形肺炎不少见,临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别ＣＴ:球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影第118页,共141页，2024年2月25日，星期天第119页,共141页，2024年2月25日，星期天第120页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的测量小结节，尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难人为测量差异比较显著多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确第121页,共141页，2024年2月25日，星期天初次筛查0.68359mm,层厚:1mm第122页,共141页，2024年2月25日，星期天三个月后复查第123页,共141页，2024年2月25日，星期天初次和复查的三维图像初次复查第124页,共141页，2024年2月25日，星期天各种检查的价值胸片发现病变，追随观察结节的动态变化CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法‘、MRI运用有限PET-CTCT检查的补充手段第125页,共141页，2024年2月25日，星期天结节的诊断策略典型良性结节时，可每年定期复查典型恶性结节时，争取外科手术不典型结节大于1cm，建议穿刺活检小于1cm，可采用3、6、12个月复查小于5mm，可采用6、12个月复查第126页,共141页，2024年2月25日，星期天SPN的疾病分类（一）肺良性肿瘤

1、肺错构瘤：钙化（爆玉米花样）及局灶性脂肪密度具特征

2、肺内畸胎瘤：肿瘤（或囊性肿块）内脂肪、钙化、骨骼或牙齿具特征

3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值－50以下

4、肺平滑肌瘤：直径大于5cm或短期内明显增大者提示恶性平滑肌肉瘤

5、肺纤维组织肿瘤

6、肺内软骨瘤第127页,共141页，2024年2月25日，星期天（二）肺低度恶性肿瘤

1、支气管腺瘤（腺样囊性癌和粘液表皮样癌）

2、类癌：10％出现类癌综合征，表现为间歇性面部潮红、发绀、腹泻、面部及上臂水肿等（三)原发性肺恶性肿瘤

1、肺癌

2、非上皮性恶性肿瘤（原发性肺肉瘤、原发性肺恶性纤维组织细胞瘤、原发性肺淋巴瘤）

3、肺混合性恶性肿瘤（肺母细胞瘤、肺癌肉瘤）（四）肺转移瘤

占SPN的2～5％。与原发性肺癌不同的是：1、男女比率接近，症状少，咯血少见；2、多位于肺周边部或叶间裂下，边缘锐利，较少有毛刺、分叶、胸膜凹陷征等第128页,共141页，2024年2月25日，星期天（五）肺血管性疾病

1、肺血管瘤

2、肺硬化性血管瘤

3、肺动脉瘤

4、肺动静脉瘘

5、肺静脉曲张

6、肺内血肿

7、肺梗死第129页,共141页，2024年2月25日，星期天（六）肺先天性疾病

1、肺隔离症：部分肺组织发育不全，无呼吸功能，并与相邻的正常肺组织相隔离，体循环供血。根据有无独立的脏层胸膜分为叶内型和叶外型病理上分为囊性型和实质型

2、肺子宫内膜异位症

3、肺含液囊肿

4、肺动静脉瘘第130页,共141页，2024年2月25