《药理学》第14章局部麻醉药

第十四章局部麻醉药LocalAnaesthetics

内容提要构效关系局麻作用及作用机制常用局麻药普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因临床应用不良反响及防治教学根本要求掌握常用局部麻醉药的药理作用，临床应用和不良反响。

熟悉局部麻醉药的体内过程。以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响。构效关系

化学结构上由三局部组成，即芳香族环、中间链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链。根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：第一类为酯类，结构中具有－COO－基团，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；第二类为酰胺类，结构中具有－CONH－基团，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。局麻药局麻作用在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。大剂量(高浓度)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。局麻作用3.局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。

局麻作用4.神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大；细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。局麻作用因为细的神经纤维，外表积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。局麻作用在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经局麻药作用机制稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。局麻药作用机制局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。局麻药作用机制局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受pH的影响。

局麻药作用机制常用局麻药

普鲁卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)特点：1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于外表麻醉。2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持30-45分钟。3.本品毒性小，平安范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸〔PABA〕和二乙氨基乙醇。普鲁卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)4.防止与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。5.防止与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。6.过敏反响，过敏时发生休克，用药前皮试。常用局麻药利多卡因〔lidocaine〕特点：1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。2.全能麻醉药，外表、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小，平安范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.无过敏反响，对普鲁卡因过敏者可选用此药。5.具有抗心律失常作用。常用局麻药丁卡因〔tetracaine〕特点：1.作用快、强、持久，用药后1-3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2-3小时。2.粘膜穿透力强，常用于外表麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。3.本品毒性大，平安范围小，毒性比普鲁卡因大2-4倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反响。常用局麻药布比卡因〔bupivacaine〕特点：1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强4-5倍，可维持5-10小时。2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于外表麻醉和腰麻。3.严重心脏毒性。常用局麻药左旋布比卡因〔levobupivacaine〕为新型长效局麻药，作为布比卡因的异构体，在理论及动物试验的证据证明具有相对较低的毒性，但现代小剂量应用局麻药的观点，很大程度上减少了局麻药毒性反响的发生率，从而临床证据略显缺乏，但不应因此忽略其的优越性，在患者对药物的个体差异、临床需要较大剂量局麻药及局麻药持续应用时，其优越性显得十分重要。常用局麻药罗哌卡因〔ropivacaine〕化学结构类似布比卡因，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间，对心肌的毒性比布比卡因小，有明显的收缩血管作用，使用时无需参加肾上腺素。适用于硬膜外、臂丛阻滞和局部浸润麻醉。它对子宫和胎盘血流几乎无影响，故适用于产科手术麻醉。临床应用1．外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕将穿透力强的局麻药施用于粘膜外表，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称外表麻醉。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕2．浸润麻醉〔infiltrationanaesthesia〕将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而到达麻醉作用，称局部浸润麻醉。用于表浅小手术。2．浸润麻醉〔infiltrationanaesthesia〕3．传导麻醉〔conductionanaesthesia〕又称阻滞麻醉。是将药液注射到神经干周围，以阻断神经干的传导，使该神经干所支配的区域产生麻醉。常用于四肢、盆腔、会阴、牙手术。上颌节结及上颌传导麻醉下牙槽神经阻滞麻醉4．蛛网膜下腔麻醉〔subarachnoidalanaesthesia〕又称脊髓阻滞麻醉，简称腰麻。药液注入脊髓蛛网膜下腔，以阻断脊髓神经根的传导，产生较大范围的麻醉。适用于中下腹、下肢手术。5．硬膜外麻醉〔epiduralanaesthesia〕药液注入硬膜外腔内，沿脊神经根扩散至椎间孔，以麻醉脊神经根。适用于上下腹、下肢手术。但因用量大，要防止误入蛛网膜下腔。6．区域镇痛〔regionalanalgesia〕准确的神经定位及穿刺是区域镇痛能否取得良好效果的决定因素。通常与阿片类药物联用，可减少阿片类药物的用量。不良反响及防治1．毒性反响：主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性〔1〕中枢神经系统：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶向外周扩散所致。〔2〕心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性，使心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。

防治：应以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的极量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕妇、肾功能不全患者应适当减量。不良反响及防治2．变态反响