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PAGE2PAGE3北京市宣武区南纬路27号，100050，中国疾病预防控制中心甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期年月日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄岁月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号7.电话（至少列出一个）（1）移动电话（2）家庭电话（3）办公电话8.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他，____________四、发病就诊经过和既往史编码说明:地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。患者编码：从001开

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