肺癌个体化放疗指南课件

TailoredRTforLungCancer肺癌个体化放疗

烟台海港医院

急诊科王功军1可编辑课件PPT

报告大纲

Outline

突破肺癌放疗的瓶颈个体化靶区勾画个体化照射剂量个体化施照方式SBRT对外科的挑战肺癌个体化放疗探讨2可编辑课件PPT

靶区勾画

-个体化

3可编辑课件PPT术后靶区勾画较大差异目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧荷兰分析了来自不同中心17位放疗专家勾画

IIIA(N2)-NSCLC术后靶区不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:1106-11134可编辑课件PPTIIIA术后放疗靶区的勾画不同肿瘤中心放疗靶区设置（同一病人CT定位片)UniversityofMichiganCancerCenter支气管残端+同侧肺门+隆突下+阳性区域淋巴结±同侧上下一站纵隔区域淋巴结MDAndersonCancerCenter支气管残端+阳性区域淋巴结±同侧肺门、隆突下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）中科院肿瘤医院支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和隆突下山东省肿瘤医院支气管残端+阳性区域淋巴结+同侧肺门+隆突下5可编辑课件PPT群体化:

2DRT3DCRTIMRT提高靶区的照射剂量和适形指数降低正常组织及敏感器官的剂量个体化:IGRT和ART(4DCT和CBCT)减少摆位误差和解剖结构影响(分次治疗间)改善器官运动对剂量学的影响(分次治疗中)电脑中计划(错觉)

实际治疗(现实)≠计划靶区对放疗影响PTV

解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差6可编辑课件PPTMotionManagement(呼吸运动)

ITV-based

Gating

Breath-hold

Tracking4DCT技术确定内靶区

8可编辑课件PPT早期非小细胞肺癌

区域淋巴结设野原则早期患者(T1-2N0M0)不行预防照射GreenJournal:YuJ.MetalCTNPV=86.5;PET/CTNPV=90.6%GrillsSetal.JClinOncol.2010局部失败几率：4-5%；Wedge:21-26%区域失败几率：0-5%;Wedge:18-22%局部加区域为：5-10%;Wedge:29-33%中国资料:不行预防时区域失败率<5%9可编辑课件PPT

局部晚期非小细胞肺癌

区域淋巴结设野原则局部晚期患者:IIIa/b-NSCLC:=No临床上：控制那些可见病灶都很困难局部区域失败几率低：

RTOG-0515Only2%havefailedinlymphnodesoutsideofthetargetvolumePET/CT和CT勾画淋巴结GTV差别高达51%NodalGTVcontoursshouldbelimitedtoPET/CT-definedtumorvolumes10可编辑课件PPTAmJClinOncol2007;30:239，Yuanetal

淋巴预防照射

VS累及野照射-III期不能手术的局部晚期肺癌，预防野传统放疗疗效差，损伤大开展累及野精确放疗与预防野放疗200例III期随机对照研究累及野明显提高了局控率和生存率，并降低了治疗损伤临床研究结果结论:累及野精确放疗替代预防野放疗预防野传统放疗累及野精确放疗11可编辑课件PPT被美国NCCN所采纳，已连续三年修改了非小细胞肺癌放疗技术指南

被美国放射治疗学会（RTOG）采纳RTOG和NCCN肺癌放疗指南12可编辑课件PPT

照射剂量

-个体化

13可编辑课件PPT放疗剂量困惑

HighorlowDose？根治剂量是多少？剂量提升疗效好？最佳剂量是多少？14可编辑课件PPT肺癌照射剂量与局控率成正比Springet.alMichigan15可编辑课件PPTRTOG0617:临床设计(74Vs60Gy)主要终点：OS高剂量vs.标准剂量RT西妥昔单抗vs.无西妥昔单抗期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.分层N=544随机同步组巩固治疗放疗技术：1.3D-CRT;2.IMRTA组：同步化疗*RTto60Gy,5次/w×6wA组：巩固化疗*ZPS：1.0；2.1B组：同步化疗*RTto74Gy,5次/w×7.5wB组：巩固化疗*PET分期：1.否；2.是C组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto60Gy,5次/w×6wC组：巩固化疗*+西妥昔单抗组织学：1.鳞癌；2.非鳞癌D组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto74Gy,5次/w×7.5wD组：巩固化疗*+西妥昔单抗*化疗方案：卡铂/紫杉醇66.9%53.9%03691215180255075100时间(月)OS(%)标准剂量(60Gy)(n=213)中位OS：28.7个月高剂量(74Gy)(n=206)中位OS：19.5个月HR=1.56(1.19-2.06)；P=0.00070369121518025507510036.6%26.3%时间(月)PFS(%)标准剂量(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=205)HR=1.3(1.04-1.63)；P=0.0116

OS：总生存时间

PFS：无进展生存时间生存时间:OS&PFS42.4%47.8%03691215180255075100时间(月)远端失败率(%)标准剂量(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.15(0.87-1.51)；P=0.1576

DM:

远处失败率0369121518025507510025.1%34.3%时间(月)局部进展率(%)标准剂量(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.37(0.99-1.89)；P=0.0319LF:

局部失败率

局部失败率与远处转移率比较Conclusions:

结论高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56%高剂量组的局部失败风险比标准剂量组高37%高剂量组的食管炎发生率更高(21%vs.7%)高剂量组的局部失败率更高高剂量组总生存较差的原因不详但可能解释是：尚未报告和发现的毒性增加了心脏的照射剂量因治疗中断延长了治疗时间以及以上诸因素的合并原因BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.

生物剂量比物理剂量更重要-2012ASCO20可编辑课件PPTRTOG3502

Schema:ongoing

ChinaPIJinmingYu,MD,PhDShandongCancerHospitalU.S.PIFeng-Ming(Spring)Kong,MD,PhDUMCC21可编辑课件PPTSBRTProtonC-ion3DCRT22可编辑课件PPT

射线施照

-个体化23可编辑课件PPTAccuRayCyberKnifeOrthogonalkVimaging,couchElektaVarianIGRT

ToolsforSBRTMVandkVradiographs,kVConeBeamCTTomotherapyHelicalscan,lowMVimagingsource;detectorsoptimizedforlow-doseimagingConventionalCTacquiredwithpatientontreatment

MVConeBeamCTUsestreatmentbeam;modifiedEPIDreducesimagingdose

•Gantry-mountedkVsource,2EPIDs

•kVandMVplanarimaging;kVfluoroscopy

•kVCBCTHiArtSiemensExacTracCT-in-RoomNovalisReal-timetracking影像引导立体放疗

ImageGuidanceofSBRTPrecisebutnotaccuratePreciseandaccurate

IMRT

IGRT精确优化物理剂量分布准确控制剂量分布位置25可编辑课件PPT

影像引导在立体放疗地位

ImaginginRadiationOncology

ImagingforTumorDiagnosisImagingforTumorStagingImagingforTargetDelineationImagingforRTPlanningImagingforDeliveryAssuranceImagingforResponseAssessment

ImagingforbiologicalattributesIncreasingDifficulty26可编辑课件PPT定位机器精度器官运动影响病人位置变化肿瘤位置变化正常组织变化靶区勾画错误摆位导致误差工作人员问题电脑中的放疗计划(错觉)实际治疗接受情况(现实)≠机器质量控制病人精确固定呼吸控制技术工作人员培训精确勾画靶区影像引导放疗自适应性放疗生物靶区研究

为何IGRT:保证:定位/计划/施照的位置和剂量一致27可编辑课件PPTCBCTCT-Sim28可编辑课件PPT图像校正方式

Image-Guidance在线校正(online)-SBRT取CT-Sim的图像作为参照限定一个可以接受的阈值采集相关图像评价和配准多用于大分割的放疗病人离线校正(offline)-CFRT取治疗前几次的图像分析不立即进行靶区验证干预照射几次再进行误差校正多用于常规分割照射病人29可编辑课件PPT肺癌脑转移瘤CBCT强化显像计划CTCBCT-20minCBCT-30minCBCT-40min30可编辑课件PPTCBCT计划CT计划CTCBCT计划CTCBCT31可编辑课件PPT计划CT

CBCT

1.基于边缘保护多尺度空间的形变配准算法2.正交小波基函数实现

CT与锥形束CT图像

的形变配准算法3.基于形变配准方法

自适应放疗中的应用图像配准速度提高单模态图像配准速度提高5%-8%多模态图像配准速度提高10%-14%YinYetal.PhysMedBiol.

2012,57:5187-20432可编辑课件PPT

CBCT图像拼接技术14cmLngVrtLat0.25cm×56层一次CBCT扫描获得的DICOM文件重建后，头脚方向长度仅有14cm

观察靶区观察正常器官在线计划自适应放疗个体化放疗33可编辑课件PPTCBCT-ACBCT-BISO-AISO-B14cm14cm2cm重合部分CBCT-ACBCT-B开发软件实现自动拼接CBCTPastingv1.0开发时间：2008年开发环境：Java

改善扫描方式CBCT图像拼接技术34可编辑课件PPT

CBCT图像拼接技术）

国家发明专利：于金明等（ZL200810138079.9）通过三维几何验证和放射剂量学的验证满足放射治疗在线计划与剂量计算要求35可编辑课件PPT主动呼吸控制辅助下的RapidArc快准？36可编辑课件PPT主动呼吸控制辅助下的RapidArc从技术和剂量学方面证明了RapidArc进行胸

部肿瘤、头颈部肿瘤、腹盆部肿瘤的可行性研究成果证明相对于IMRT具有照射时间短

机器跳数少、剂量分布优的特点与主动呼吸控制技术的联合应用可在保证靶

区精确基础上更好保护危及器官YinYetal.JRadiatRes.2013,54:166-73;YinYetal.

MedDosim.2011,36:448-5437可编辑课件PPT

SBRT

VS.外科38可编辑课件PPTEarlyStageNSCLCManagementEBRT(60-66Gyin30fxs/6wks)

BED=72Gy10IMRT(80Gyin40fs/8wks)BED=95Gy10SBRT(48-60Gyin3-5fxs/1wk)BED=168Gy10Dose-DistributionsCurrentStatusofSBRTClinicalUsePanetal;ASurveyofStereotacticBodyRadiotherapyUseintheUnitedStates;Cancer,2011手术切除主要优点根治性目的较立体放疗容易实现病人在心理上感觉已经完全切除淋巴结可以在术中进行完全清扫可提供完整病理和分子水平分期能更科学指导病人的治疗和预后手术与立体放疗比较

SBRTVsSurgery

具有较高的局部和区域的控制率可以治疗不能耐受手术的患者群病人的依从性好容易接受该治疗治疗损伤发生率和死亡率都较低治疗经济且病人可免于住院治疗立体定向主要优点41可编辑课件PPTComparativeResultsofSurgical&SBRTStudiesforEarlyStageNSCLCinUSA Rx 5yOS% 5yLF % StageI Surgery 53-83 4-17 StageI* RT 15-24 76-85 StageI SBRT 68-77 10-15 StageII Surgery 30-50%StageII* RT 10-20%StageIII RT/CTx 5-15%

*medicallyinoperableSRS/SRT:StereotacticRadiosurgery/therapy30-40treatments(6-8wks)1-5treatments(1-2wks)“Swaths”ofradiationSmallbeamaperturesWeeklyimageguidanceDailyimageguidanceNomotioncontrolStrictmotioncontrolSmall“forgiving”dailydoseLarge“ablative”dailydose2-4beamsManybeamsorarcs

ConventionalRT

SBRTStylesSBRTVSConventionalRTElementsofSBRTwith6HsHighdose(ablativedose)perfractionprescriptionHighlevelbodyimmobilization&repositioningHighdemandonmotioncontroltominimizethePTVHighconformalplantomaximizeRTdosefalloffHighprecisiondosedeliverywithIGRTTechniqueHighcomplicatedtechnologytoverifytheprecisedRT

SBRTWillnotbeforadjuvantorprophylactic

SBRT优势及研究证据

SBRTforEarlyStageNSCLC立体定向定义：用多源或多野或多线束在三维空间聚焦于体内某一靶区，使病灶受到持续性高剂量照射，而周围正常组织受到瞬时扫描低剂量照射，其三个必须具备的先决条件分别是：Hypofdose:45-60Gy/3-5fs;BED>100;(取决于增殖与乏氧)DailyVerification&QA:3Dor4D/On-lineKVorMVIGRT误差权重：常规分割-2/60Gy=3.3%；立体定向-12/48Gy=25%OrganMotionControl:ABC/Gating/4D-CT/Planning/Delivery较小手术更能提高局控率：原因在于其靶区外放的范围同样得到合理照射，而手术无法做到(RuttenIJROBP2006)46可编辑课件PPTCompactDoseDeposition&OARPulmonaryVeinBronchusEsophagusCordSkinChestwallLungSo..AllofthelungCaforthetrialmustbeinthisperipheralzone!48可编辑课件PPTPhaseIDoseResponseforLocalControlCurrentRTOGSBRTStudiesMedicalinoperableperipheral:Peripherallesion:48Gyin4fxsCentrallesion:PhaseIdoseescalation:50Gyin5fxsOperable&peripherallesion:54-60Gyin3Fxs50可编辑课件PPTAblativeDose:BED＞100GyRTOG0236:BED54Gyin3FxtoGTV+5-10mm151GyTootoxicforcentrallesionJCOG0403:48Gyin4FxtoI/C(40GytoPTV)106GyHighrecurrenceforT2MDACC:50Gyin4FxtoPTV(GTV+11mm)113GyAround54GytoGTVKeep35-40Gyoffcriticalnormaltissues51可编辑课件PPTOptimalSBRTRegimen?VUUniversity:Risk-AdaptedSBRT60GyIdeallocation:20Gy×3fxVeryPeripheral:12Gy×5fxCentrallocated:7.5×8fxLocalrelapsein7of219patients2/129forT1and5/90forT252可编辑课件PPTSBRTvs3DCRTvsHeavyIonRT53可编辑课件PPT54可编辑课件PPT55可编辑课件PPT56可编辑课件PPT

肺癌个体化

放疗思考

57可编辑课件PPT肺癌放疗模式转化

AdvancesofRadiationOncology经验医学个体医学循证医学失败与尝试结果难重复循证是治疗之本即快速应用信息为量体裁衣可最大优化58可编辑课件PPT

疗效常规RT追求

损伤个体化追求

疗效

损伤最佳平衡最大优化WilliamOsler(1849-1919)

假如个体之间没有如此大的不同，医学就仅仅是科学而不是艺术1892年提出个体化医学

放疗是医学和艺术的完美结合，不能量化

本人对放射治疗的见解60可编辑课件PPT肺癌异质性对放疗的挑战

比较解剖与功能影像引导放疗GTVPTVAnatomicalImageGuidedIMRTorIGRT

BiologicalImageGuidedRT=BGRT,DosePaintingPTV-LowDose

GTV-ConventionalDose

hGTV-HigherDoseDosehomogeneitypreferredWholeorganirradiationrequired

Doseinhomogeneitypreferred

ProliferatingTV,PGTVDoseinthetargetisuniformedProliferationAppotosisCellularImageMolecularImageEGFR,P53,VEGF

HypoxiaCellDensity

TissueImageTissueImageMolecularImage62可编辑课件PPT影响个体化放疗差异的因素RTResponseRadiosensitivityAgeGenderPerformanceStatusStagingPathologyBiologicCharacteristicsGeneMutationGeneExpressionPersonalizedRadiotherapyGeneRearrangement

分子病理和分子影像

-肿瘤个体化治疗基石

MolecularpathologyistheGPSofmedicaloncology&MolecularimagingistheGPSofRadiationoncology

个人之拙见

Itshouldbepatientbased¬physicianbasedpersonalizedtherapy

64可编辑课件PPT分子影像引导的个体化放疗MolecularImage&

Personalized

RT个体化放疗要求个体化靶区勾画与剂量施照个体化放疗：最大限度提高疗效并减低损伤甄别出对于放疗有效的亚群病人选择出个体化的照射剂量及分割勾画出不同生物学行为的亚靶区65可编辑课件PPT

新型分子影像技术-乏氧显像通过基础和临床研究,成功实现FETNIMPET/CT肿瘤乏氧显像放疗前与放疗后乏氧靶区的动态改变可以预测放射敏感性和疗效AmJClinOncol2006;29:628CancerBiolTher2006;5:1320ClinLungCancer.2010;11:335

2008年ASCO大会最先报道，《ASCODailyNews》专题评论为:“该研究首次采用FETNIM实现肺癌临床乏氧显像、优化治疗方案”肺癌乏氧状态与放疗疗效密切相关肺癌FETNIMPET/CT显像程度与乏氧标志物的表达呈正相关总生存率随访时间（月）乏氧体积＜23.85乏氧体积≥23.85P=0.04166可编辑课件PPTCancerSci2007;98:1413JNuclMed2009;50:303JNuclMed2011Epub

新型分子影像技术-EGFR受体显像通过细胞-动物-临床系列研究，创建PD153035PET/CTEGFR显像技术应用于临床，指导肺癌分子靶向治疗、疗效预测及放疗靶区勾画意大利博洛尼亚大学Pantaleo教授在国际影像学排名第一的《JNuclMed》专题评述:“国际率先的临床研究，在核医学和肿瘤学研究方面取得突破”

EGFR系统显像技术15.012.09.06.03.00.0随访时间（月）1.00.80.60.40.20.0总生存率SUV<2.92SUV

≥2.92P=0.001EGFR显像预测靶向治疗疗效67可编辑课件PPTAMulticenter,Randomized,Open-label,PhaseIITrialofErlotinib

vsEPwithConcurrentRTinUnresectableStageIIINSCLCwith

ActivatingMutationofEGFRPrimaryEndpoint:PFS

SecondaryEndpoint：ORR/LCR//OS/QOL/Toxicity/MolecularMarker(RECELML28545;PI:YuJ.M)Chemonäive,inoperativestageIIIA/IIIBNSCLCEGFRmutation(+)Age18-75yrsRPDConcurrentCRT（8wks）Cisplatin50mg/m2,d1,8,29,36Etoposide50mg/m2,d1-5,29-33RT60-66Gy/30-33frConcurrentTreatment(8wks)Tarceva150mg/dayRT60-66Gy/30-33frPDTarceva150mg/day,upto2yrs目前共入组54例，经筛选符合条件9例TheintroductionofradionuclidelungperfusionimagesintoRToflungcacouldsignificantlydecreaseRTdoseofthefunctionallung功能影像引导放疗计划优化99mTC-MAA灌注融合图像

蓝色:正常功能区黄色:肺无功能区放疗计划保护肺正常功能区域LiB.S,ChinMedJ(Engl)2009,122:509-51369可编辑课件PPTFLTPET/CT与肿瘤微血管密度相关68patientsunderwentFLTPET/CTfollowedbysurgeryTumorFLTSUVmaxcorrelatedwithKi-67LICD105-MVDPtswithalowerCD105-MVDhadalongermediansurvivaltimethanthosewithahigherCD105-MVDFLTPET/CTishelpfulinassessingantiangiogenictherapyYangWetal.EurJNuclMedMolImaging.2012;39

Ki-67CD105-MVD70可编辑课件PPTPETCTPET/CTVEGFRGDImaginginChestWallMetastasisHEstain

PrimaryTumorMetastasisTumor71可编辑课件PPTFDGPET-CT放疗前后动态变化预测疗效Lopezetal,JNMinpress72可编辑课件PPT

FDGPETSUVmax是对早期NSCLCSBRT后局部复发的强预测因子L