病历与思维方式课件

病历与诊断方法概念：是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的真实记录。病历编写病历基本要求

1.

内容真实，不能臆想和虚构

2.格式规范

3.描述精练,用词恰当

4.填写全面,字迹清晰住院病历格式与内容

完整正规的病历，要求在病人入院后24小时内完成。由实习医师、住院医师书写。首页格式与内容

姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址主诉：主要症状、体征及持续时间。<20字，可用病名如：高血压病5年，言语不清2天。现病史：疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况既往史：一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史。个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生育史家族史：家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病有关的遗传病史。现病史：

1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因

2.主症特点：主症部位、性质、持续时间及程度

3.病情发展与演变：持续或间断，缓解或加重等因素

4.伴随症状：与主症同时存在的次要表现5.鉴别诊断有关的阴性症状、体征6.诊疗经过：院外就诊及治疗情况7.一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等8.目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录前言:

临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。实践—认识—再实践—再认识诊断思维、步骤思维两大要素：

1、临床实践

2、科学思维医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。

诊断步骤、思维方式

一、调查了解，收集资料（datacollection）

问诊、体检、辅助检查注意：•真实性：避免套问、臆测、想当然。•系统性：条理清楚、重点突出、按时间先后顺序收集。•完整性：例：SLE

二、分析综合，提出拟诊（dataprocessing）

所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的临床思维方法基础上得出拟诊。

1、诊断步骤：

•确定结构和功能的异常

•

确定病因范围

•

鉴别诊断（可能的疾病）

•

明确诊断（进一步检查、最终确定）

例：•消化道出血•黄疸原因待查•上腹痛原因待查2、诊断注意事项：•

现象与本质（临床表现与病理改变）•主要与次要•局部与整体•典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预；多种疾病；器官移位者等3、诊断原则：

实事求是：不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主观与片面。

一元化：

尽量用一种疾病解释多种临床表现。

常见病、多发病优先：

有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行病）、年龄而差异较大。

器质性、可治性疾病优先：

功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后

简化思维程序，急重症病优先原则：

急诊抢救病人时尤重要。

采纳生物—心理—社会医学模式：

抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心理因素相关。

三、反复实践，验证或修正诊断：

diagnosiscorrecting通过实验室检查和治疗后发展转归来验证例：发热、咳嗽、肺部阴影—肺炎？肺癌？腹水呈渗出液—结核？SBP？实验室检查时注意：针对性、最优化，特意性和敏感性相结合，安全性和成本效益结合。

诊断内容1、疾病诊断：•病因：最重要最理想的本质诊断•病理解剖：病变部位、范围、性质、组织结构变化•病理生理：功能诊断•分型分期：

例：心脏病

风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心脏扩大心功Ⅲ级心房纤颤

2、并发症诊断：

发病机理上与主病有关的病列于主病之后

3、伴发症诊断：

发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后

4、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列

例：慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病

5、同时患多种疾病，相互间有一定关系，无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。

例：糖尿病（2型）酮症酸中毒原发性高血压病（3级，极高危）

6、症状或体征诊断：

例：发热原因待查：腹水原因待查：肠结核？结核性腹膜炎？肠伤寒？