大型保险公司年度风险合规工作报告

中国*保险股份有限公司*年度合规报告一、合规管理状况概述*年，以新《保险法》的修订为标志，健康保险经营发展强化。公司以科学发展观为指导，适应外部法制环境和监管形势的变化，紧密围绕中国*集团股份有限公司(下称“集团公司”)“促发展、保效益、防风险”主基调和公司“调结构、控成本、打基础、创特色”的工作方针，抢抓医改新机遇，业务转型成效显著,结构更趋合理。业务质量持续改善，首次实现短期险承保利润8650万元；实现经营净利润0.14亿元。偿付能力充足，*年12月31日，公司偿付能力充足率为199.43%,达到监管Ⅱ类标准。公司全面贯彻落实新《保险法》,将依法合规作为公司持续健康发展的有力保障，建立涵盖总分公司的合规制度和合规管理组织体系，强化合规风险管理措施，有效防范和化解合规风险，合规经营意识和能力不断提高。*年度，公司各经营管理领域的合规状况良好，合规管理机制运行正常。(一)公司管理层继续加强合规管理工作公司管理层高度重视依法合规经营，倡导诚实守信的道德准则和价值观，持续将合规管理作为公司发展的保障，并在经营管理中自觉遵守法律、监管规定和公司《合规政策》的规定。公司加强全员合规培训，培养合规文化，推行主动合规，合规创造价值等合规经营理念，积极履行合规职责并采取有效措施支持和确保合规管理部门开展工作，促进公司内部合规管理与外部监管的有效互动。(二)初步建立涵盖总分公司的合规管理组织体系一是公司设立董事会及其审计委员会和公司合规负责人，按照保监会《关于规范保险公司治理结构的指导意见(试计委员会工作规则》等文件规定，负责公司合规管理工作，二是公司设立风险管理委员会，履行管理层风险管理的组织、领导、协调工作，在监察审计部/法律合规部设立风险管理处，作为日常办事机构。20家分公司成立纪委，5家分公司指定分管纪检监察领导落实相应职责。三是公司设置法律合规部，与监察审计部、监事会办公室合署办公，下设法律事务岗和合规管理岗，承担合规管理部门工作。公司各部门指定兼职内控合规责任人员，分公司均设置监察审计/法律合规岗，指定人员履行合规管理职责。(三)加强合规基础制度建设，推进合规工作开展一是建立较为完善的规章制度体系。*年度，总公司共新修订、颁布规章制度30个，分公司共制定规章制度238个。*年12月31日公司规章制度总数171件，内容涉及依法合规管理、综合办公管理、人力资源及机构管理、销售管理、核保核赔运营管理、财务管理、再保险管理健康管理、风险管理、信息技术等方面，基本覆盖公司各业二是制定了《规章制度管理办法》,对规章制度进行分类管理，规范制定、审批、发布、执行等过程，定期进行清理、修订和汇编、公布，目前在办公OA系统设有专栏并已编印了纸质汇编手册，方便系统员工遵循和使用。公司的规章制度基本达到“合法合规、统一简明、便于遵守和执行”的要求，规章制度体系日趋完善、规范。三是编印并下发《健康保险法律法规及规范性文件汇编》,夯实合规管理的基础。该《汇编》是我国第一部较为系统、全面的健康保险政策法规汇编资料。《汇编》的及时推出，对公司干部员工自觉主动合规具有重要指导和帮助作用，是强化合规建设的重要举措。(四)加强合规监督考核，强化对违规行为的责任追究一是采取巡视、审计、效能监察等形式，对19家分公司进行现场检查，并部署全部25家分公司进行自查，并对三级机构进行现场检查，制定整改调查表，督促分公司将发现问题的整改工作落到实处。二是实施《*年度分公司依法合规经营考核办法》,将依法合规经营纳入公司绩效考核体系。三是坚决纠正个别分公司出现的严重违规行为，并对原主要负责人实施了责任追究。(五)开展全面合规培训，树立全员合规经营的理念风险管理联络员及团险、理赔系统员工共3000余人次进行合规培训。培训的内容涉及新《保险法》、保监会《合规管理指引》、以及公司内部规章制度。培训中采取在OA系统设置“法律文库”专栏发布法律法规和监管文件，视频培训、现场培训等灵活多样的方式，确保培训效果。二、公司内部管理制度及重要业务活动的合规情况公司围绕财务管理和精算、产品开发、销售管理、核保理赔、资金运用、信息技术、健康管理和客户服务、综合事务等方面，采取措施，确保依法合规经营。(一)财务管理方面一是进一步规范账务处理程序，陆续修订或制定《会计会计基础工作进一步完善。二是完善预算管理，强化成本费用管控。对各分公司、各销售渠道的预算执行情况实施动态监控，并将预算执行情况与业绩考核结果相挂钩。同时严格控制机构建设成本、人力成本，压缩管理费用的弹性支出，努力实现减亏增效。三是印发《再保险管理办法(试行)》和《*年度公司各产品分保政策》,控制各项再保风险。四是提高精算水平，完善准备金评估模型，建立偿付能力定期预测制度，初步建立对公司未来三年偿付能力动态管理机制，建立内含价值评估、现金流预测、利源分析等业务模型。五是推动《企业会计准则解释第2号》培训和落实工作，做好相关账务处理和统计分析准备工作。六是为适应偿付能力监管要求，大力改善公司偿付能力，通过集团公司增资3.8亿元、发行8亿元定期次级债务，大大提高了公司的偿付能力水平。*年12月31日，公司偿付能力充足率199.43%,同比增长86.25个百分点，偿付能力充足率达到监管Ⅱ类标准。(二)产品开发方面一是根据《产品开发管理办法(试行)》,落实产品管理委员会职能，认真执行产品开发计划的制定和调整、产品开发和上市流程。*年度公司新报备产品条款29个，为落实新《保险法》重新备案产品条款95个。二是在产品开发过程中，公司严格遵照法律法规、监管规定、行业自律规则、市场惯例和内部管理制度的有关规定，运用科学的精算方法合理厘定费率，有力地防范与化解了产品开发工作中的合规风险。三是合规管理部门参与公司新产品的开发，识别、评估合规风险，提供合规支持，最终条款均须由公司法律责任人审核，签署《法律责任人声明书》,保证产品条款的合规性。同时，法律合规部还负责对产品说明书和产品宣传资料合法性、合规性进行审核。(三)销售管理方面一是重新修订团险、个险、银保渠道基本法，进一步规范对销售人员录用、考核、培训、业务等方面的管理。二是制定和实施团险、个险、银保的品质管理规定，加强销售人员品质管理、活动管理以及业务流程管理。三是完善培训体系，在提高销售人员销售技能和综合素质的同时，培养依法合规意识。四是做好新《保险法》的各项贯彻和落实工作(详见第六部分公司实施新《保险法》的情况(一)全面做好贯管规定，印发《激活卡业务操作规则》,下发总公司激活式卡折产品，规范激活卡操作流程，完善意外险信单证的清理回收、网站平台的建设和完善等工作，防范意外险业务的违规风险。二是规范中介业务，制定《中介机构业务管理办法》,下发中介标准协议模板，深入分公司开展中介业务现场检查与指导，并在系统开展中介业务自查自纠专理办法》、《个险专职组训管理办法》,组建个险讲师和组训队伍，加强培训管理工作。二是完善品质管理，根据新《保险法》及《保险营销员诚信记录管理办法》,重新修订《业务员品质管理办法》、《营销员代理合同书》,确保营销员品*单服务作业规则》,规范个险投保承保流程。办法(试行)》,开发质押贷款系统，规范银行质押贷款业务。二是对银保各项核保和保全制度进行梳理和汇总，编制《银行保险保全规则汇编》,确保各项保全工作的规范化、(四)核保理赔方面赔付比例、给付限额、止损线、起付线、分段累进式赔付，建立风险保障或者风险调剂基金，规定责任免除等多种限制条件来加强社保补充业务的风险管控，改善承保质量，城镇社保补充业务实现了“保本微利”的目标。二是通过合理筛选续保业务，强化客户信息搜集力度等来强化商团业务的风险管控。加强与理赔部门的沟通，通过工作通知书、工作建议、两核联席案例研讨等形式，做好风险管控工作。进一步开展定点医院管理工作的指导意见》,以及《社保补充等政策性业务合署办公指导意见》,对医疗网络建设、定点医院管理、社保补充等政策性业务的处理过程、原则和方法等进行了明确规定。二是印发《理赔案件调查规则》,明确了理赔调查的流程。三是继续加强理赔关键环节、细节和标准化管理，通过加强赔付率日常监测、严格审核案件，强化案件调查，推行重大案件合议制度等，确保赔付质量和合规运营。按照法律规定和合同约定履行赔付义务，*年度共办结理赔案件62.43万件，同比增长23%;赔款支出132365(五)资金运用方面一是完善投资管理决策流程，公司重大投资方案均提交委员会集体决策，提高了投资风险控制能力。二是修改和完《交易对手风险管理指引》等一系列管理制度，进一步明确了内部决策、审批和操作流程和外部资产委托和托管工作规范，加强投资管理工作的合规管理和风险防范。(六)信息技术方面一是修订《需求管理和运行维护管理办法》,成立需求管理委员会，以防范不合理需求造成系统不稳定、投资浪费等问题。二是不断完善信息安全管理，聘请公安部权威机构对公司核心业务系统和网站进行专业检测，安装网站和邮件防攻击系统，部署桌面安全管理系统，实施上网行为监控系统，妥善处理信息安全漏洞，强化信息安全。三是每季度展开合规自查工作，查找风险点，核实制度执行情况。(七)客户服务/健康管理方面访系统进行升级开发，进行视频宣导，加强回访培训，做好渠道沟通，提高坐席人员服务技巧，确保服务规范。二是开展投保提示服务，落实监管要求，为业务发展提供保障。息系统，加强服务标准化建设，夯实了健康管理服务平台，提升了健康管理专业服务能力。二是推进健康管理培训工作制度化、系统化、规范化建设，印发《健康管理培训实施细则(试行)》,及配套的《健康管理制式培训课程体系框架》(八)其他方面综合办公方面，修订并印发《印章管理规定》,规范公办法》和《非领导职务管理办法》,使公司的干部管理工作更加规范化和体系化；优化组织架构、开展培训工作、规范薪酬和绩效管理工作；切实提高依法合规和风险管理意识，促进人力资源管理持续稳定健康发展。三、合规评估和监测机制的运行(一)总公司法律合规部发挥合规管理和服务、保障功能公司法律合规部门作为合规日常管理机构，履行各项合规管理职能，推动全系统合规工作的开展，促进合规评估和监测机制有效运行，全面支持和保障业务发展。1、发挥合规管理职能，起到事先识别和防范合规风险作用一是*年度公司法律合规部共审核合同、协议(包括保险卡折产品和宣传折页)、重要内部规章制度(包括业务流程)320余份，共提出意见3000余条，审核124个产品条款，提供法律咨询400余次；并参与部分业务合同的谈判工作，履行了法律合规风险事先防范的职能。二是建立对外合同及法律文件签署授权机制及管理系统，通过OA系统规范授权针对*年度全系统发生的16起诉讼和劳动争议仲裁案件(现已全部结案),进行深入研究，指导分公司应诉；并就案件中暴露出的风险，向全系统作出风险提示，并提出相应的改2、深入开展反洗钱工作，推进反洗钱合规管理一是制定《客户洗钱风险等级分类管理办法》等规定，在业内率先开发并完善分类管理系统，加强培训指导，积极推进客户洗钱风险等级划分工作，重点加强高风险客户监测。二是建立可疑交易分析识别机制，规范可疑交易报告流程，完善反洗钱报送系统，按时报送大额交易和可疑交易报告，逐步提高可疑交易报告水平。*年，公司向中国人民银行反洗钱监测分析中心共报告5笔大额交易，2笔可疑交易。三是将反洗钱监督检查工作纳入公司内部监督检查范围，结合财务业务数据真实性检查和内控合规自查活动，对分支机构反洗钱工作的开展情况进行检查。3、密切关注政策、法规和监管规定变化，并根据业务中暴露的风险，及时编写合规风险提示公司积极跟踪法律法规和政策变化对公司经营的影响，发布19期风险提示，内容涉及新《保险法》及其司法解释的解读，人身保险投保提示制度、人身意外险经营标准和分类监管规定的解读，完善司法案件报告内容，防范知识产权风险，规范销售行为、保单质押贷款风险等方面，为各板块的经营管理决策提供参考。4、开展对分公司合规情况的监督检查，加大现场检查力度和覆盖面，重点做好督促分公司整改工作，持续跟踪后续改进情况一是结合保监会、集团公司的各项工作部署和要求，先后对分公司开展了财务业务数据真实性检查、税收检查、效能监察、巡视、“三重一大”实施情况等专项自查工作，部署打击“三假”、保险司法案件报告、内控合规自查等专项工作。在检查中，组成包括财务、业务、审计、合规部门人员的检查组，根据检查方案，进行全面检查。二是在检查覆盖面方面，共对19家分公司、16家三级机构进行了27次不同形式和内容的现场检查，分公司覆盖率76%;对总部行政财务、系统财务进行了专项检查。共计发现问题221个，提出整改意见79条。三是对18家分公司开展了审计/检查结果“回头看”工作，督促分公司对发现问题的整改工作落到实行督导，协助分公司改进工作，纠正违规行为，并对原主要负责人实施了责任追究。5、建立公司合规风险报告路线和内控合规信息报送制度一是公司《合规政策》和《法律合规管理暂行办法》均明确了合规风险报告路线，明确了报告人和报告内容、时限。二是公司建立了内控合规信息报送制度。要求分公司按季度报送内控合规情况、诉讼仲裁情况以及季度风险评估报告；按年度报送纪检监察工作报告、内部控制自我评估报告、风险评估报告、合规报告，以全面掌握分公司内控合规管理情况，并加以督促改进。三是健全违规举报机制，通过办理纪检监察信访件，发现个别分公司发生的违规问题，及时采取6、落实《*年度分公司依法合规经营考核办法》,对被处罚的机构实行扣分处罚根据《*年度分公司依法合规经营考核办法》的规定，对7家分公司的合规经营考核做出了扣分处理，并作为分公司年度经营绩效考核得分的调减项目，在绩效考核予以体现，并对考核扣分情况做出通报。完善分支机构违规行为台账，及时、全面反映违规被处罚情况；*年度发布违规通报27、开展岗位违规风险识别能力教育工作，建立风险监测指标体系，奠定了合规风险监测的基础结合集团公司部署的岗位违规风险识别能力教育和检查定性与定量相结合的动态监测指标体系，总、分公司共确立599个定性监测指标及94个定量监测指标。为开展合规风险监测，推进公司全面风险管理奠定坚实基础。(二)通过全面的自查自纠，强化分公司对三级机构依法合规经营督导、管控的责任意识，承担起合规管理职责公司印发《关于开展内控合规自查和整改落实情况检查工作的通知》(*监察(*)4号),专门对10大类147项具体检查项目设计详细、具体、具有可操作性的菜单式检查方案。分公司根据检查方案，在对辖内三级机构进行检查的基础进一步提高了对三级机构监督和内控合规管理水平，加强了内控重要环节的管控，依法合规意识有所增强。*年度，公司各经营管理领域的总体合规状况基本正常，偿付能力充足，合规风险管理机制运行正常，无系统性重大合规风险。但是，由于公司正处于创业期，合规风险的防范一定程度的内控制度失效风险；少数干部员工合规意识不够强，对一些重要的监管政策、业务政策和财务政策的理解和把握不够全面准确；加之公司业务特点和所处市场环境的影响，仍存在着个别机构和少数人员一定程度的销售误导、不规范交易行为等市场操作风险。日常管理、监督检查、问题处罚等方面加大工作力度(具体措施体现在本报告第二、三、五部分中),取得了较好的效*年，公司整体经营情况基本能够符合《保险法》和保监会的有关规定，公司全系统接受外部各种现场检查22次，其中总部2次，16家分支机构共20次。*年因新发生的违规行为被处罚的分支机构仅为3家，同*年度相比，发现的违规行为次数、被处罚的次数、机构数量大为减少。体现出公司在加强合规管理，强化合规经营，纠正分支机构违规行为*年度，全系统被监管机构检查发现违规行为共计8起，其中当年做出正式处罚3起，延至*年被正式处罚的5起(含*年已经被预处罚2起)。*年度，全系统共有3家分支机构(云南、四川宜宾、河北秦皇岛)因新发生违规行为，受到当地保监局检查，并分别处以罚款、警告等处罚或发出监管函。违规事件涉及保险营销员未能100%持证上岗，违规支付费用、造成财务报表不真实，银保业务客户回访不规范，业务和财务管理存在缺陷等问题。公司高度重视上述违规问题，在要求被处罚分支机构认真整改的同时，在全系统予以通报，以起到警示作用。并按照公司《*年度分公司依法合规经营考核办法》的规定，在年度绩效考核时给予了相应扣分处理。六、公司实施新《保险法》的情况完善理赔和客户服务制度、流程方面出发，全面做好新《保险法》贯彻落实工作；同时加强宣传和培训，树立依法经营(一)全面做好贯彻落实工作一是在法律合规工作方面，及时解读法律和监管规定、司法解释，制定实施方案，做好贯彻新《保险法》的组织、协调和督促工作，在产品条款修订、修改完善规章制度和业务流程和投保书等文件等方面提供法律合规服务。二是在产品开发方面，完成现有产品条款的清理、规范、修改和备案工作，共计修订和重新备案产品条款95个(其中个险产品31个、银保产品14个、团险产品50个)。三是团险、个险、银保、理赔和客户服务等业务部门根据新《保险法》修订内容，完成了清理规章制度和修订操作流程工作。修订了6项规章制度，内容涉及中介业务管理、投保规则、保单服务作业规则、续期作业规则等内容，理赔业务处理规则，并制定了《人身保险投保制度管理暂行办法》,规范销售、理赔、客户服务等行为。四是指导分公司完善业务管理细则和操作流程，确保符合新《保险法》、保监会监管规定和公司各项规章制度，为新《保险法》全面实施后的依法合规经营打好(二)做好新《保险法》宣传、培训工作一是总公司举办了新《保险法》全员视频培训，派员参险法》知识竞赛活动”;并对团险、理赔等业务部门共300余人开展了2次《新保险法》知识培训。二是各分公司结合工作实际对员工开展培训。如采取课堂教学、专门辅导、针对性培训、网上考试等方式，引导员工掌握新《保险法》的重点修订条款，树立依法合规的经营理念。并根据保监会、总公司的要求，采取多种形式，向社会公众宣传新《保险法》,树立公司依法经营的形象。七、公司合规管理存在的问题(一)依法合规、风险防范意识还需要进一步增强有的分支机构对依法合规、防范风险重要性的认识不够，有的领导干部没有身体力行地倡导和推行“主动合规”、“合规创造价值”的理念；有的分支机构没有正确处理好公司业务发展与合规经营的关系，出现注重业务发展，忽视合规工作的现象；个别分公司因违规受到监管部门处罚。(二)制度执行存在不够到位的现象有的分支机构没有对重要制度的主要内容进行经常性提示，缺少定期对重要制度执行情况进行检查；个别分公司存在对劳动合同管理制度执行不力问题，引发了劳动合同纠纷；个别分公司对于发生的诉讼案件、仲裁案件以及被监管机关检查、处罚等事件，以及内控合规信息，不按照规定及(三)合规检查监督机制不够完善在落实保监会的要求，强化对三级机构的管控方面，仍需完善相关制度；对违规行为的处罚和问责方面，需进一步完善制度，细化标准，便于操作和执行。(四)合规组织体系需要进一步完善分公司合规岗位目前全部是兼职兼岗，工作的独立性无法保证，人员素质和能力还有待提高。随着公司业务的发展和机构的增加，公司合规管理方面的工作越来越多，工作难度和工作量不断加大，当前这种情况已经很难适应要求，急七、公司合规管理的改进措施以及*年工作计划(一)通过狠抓制度的制定、完善和落实，推进合规管理制度化继续完善公司合规管理的规章制