咯血的诊断与治疗课件

咯血的诊断与治疗

1定义：咯血(hemoptysis)：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。2小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100～500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超过100ml者3

肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统

肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织4支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％临床的咯血90％以上来自支气管循环肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等5不同咯血量的出血机制1.小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2.中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3.大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。6咯血的诊断1.症状学诊断2.病因诊断7咯血的症状学诊断

咯血需与以下情况鉴别：

1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）

2.消化道出血8后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血。认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查。9咯血呕血病因肺TB、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便一般无，咽下血液可有有，呕血停止后持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰10咯血的常见病因㈠气管、支气管疾病㈡肺部疾病㈢心血管疾病㈣全身性疾病1.气管的良、恶性肿瘤2.支气管扩张3.支气管内膜结核4.急、慢性支气管炎5.支气管囊肿6.支气管结石7.支气管腺瘤1.肺炎2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤1.二尖瓣狭窄2.肺梗死3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.原发性肺动脉高压6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩张症⒔子宫内膜异位症11咯血的病因诊断1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿等12咯血的病因诊断2.认真的体格检查：如固定同一部位局限性哮鸣音——支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征13咯血的病因诊断3.胸部影像学检查：如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等14咯血的病因诊断4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；6.超声检查：如风心二狭；7.血、尿检查：血尿常规、凝血功能，生化、自身抗体15尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％的咯血病因不明不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好16咯血并发症窒息肺不张继发感染失血性休克17咯血并发症窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者18咯血并发症肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失19咯血并发症继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音20咯血并发症失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿21问诊要点有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？22问诊要点确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别大咯血注意与呕血相鉴别23问诊要点咯血量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？24问诊要点颜色和性状（1）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血（3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎（4）暗红色：二尖瓣狭窄（5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭（6）粘稠暗红色痰：肺梗死25问诊要点大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对患者的影响：有无心理问题26咯血的治疗咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救27咯血的治疗1.病因治疗2.常规处理3.止血药物的应用4.支气管动脉栓塞术5.外科手术6.支气管镜的应用7.并发症治疗：大咯血窒息治疗28病因治疗1.支扩、肺炎：抗感染2.肺癌：抗肿瘤3.肺结核：抗痨29常规处理绝对卧床休息，避免精神紧张；患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位；流质或半流质饮食，大咯血时禁食；保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂；精神紧张者可用镇静剂，忌可待因；必要时吸氧；备急救器材，观察生命体征变化。30止血药物的应用1.垂体后叶素：直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静脉推注，10~15分钟完，后10~20U于250~500ml液体中静滴(0.1U/kg·h)，必要时6~8h重复。每日量控制在30~50U以下

禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症31止血药物的应用2.血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，从而肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：普鲁卡因、酚妥拉明32普鲁卡因：皮试阴性方能使用，常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40ml，静脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。33酚妥拉明：5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml静脉注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中静滴。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全其他扩血管药物：阿托品、654-2、硝酸甘油、心痛定、消心痛、氯丙嗪等343.肾上腺皮质激素：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，注意强有效抗痨、抗炎对因治疗354.一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。卡络磺钠：降低毛细血管的通透性酚磺乙胺（止血敏）：降低毛细血管通透性，增加血小板功能和血小板黏附性立止血：促进出血部位血小板聚集鱼精蛋白注射液：为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血

36氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重叠使用。维生素K1：促使肝脏合成凝血酶原，起到止血的作用。37其他可选用药物：云南白药，可缩短凝血时间，具有止血作用，可作为大咯血时的辅助用药。

小量咯血时仅可应用云南白药、立止血等，中到大量可再加用垂体及其他！38支气管动脉栓塞术咯血多来自支气管动脉或其分支破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分具有意义方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止39支气管动脉栓塞术文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90%常规治疗无法控制的大咯血心肺功能不全不宜开胸手术者替代手术治疗的好方法选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)40支气管动脉栓塞术栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%~21%栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血，不能控制来源于肺动脉的大血管；2.支气管动脉再通而致咯血；3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血41外科手术反复大量咯血内科治疗无效者适应症：出血部位明确禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，无法耐受手术者晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺动脉结扎术42支气管镜在大咯血治疗中的应用对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：43支气管镜在大咯血治疗中的应用①支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。冰盐水灌洗使得局部血管收缩，血流减慢，从而促进了凝血。44支气管镜在大咯血治疗中的应用

②局部用药：通过纤维支气管镜将（1∶20000）肾上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用，止血效果肯定。45支气管镜在大咯血治疗中的应用③气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺。一般气囊留置24～48h以后，放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。操作过程中，应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长，而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。46咯血的处理原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致47咯血的的处理原则必要的检查：患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧吸氧：使血氧饱和度在95％以上严密的监护必要的镇静、镇咳48咯血的的处理原则纠正凝血功能障碍：新鲜血浆，血小板减少者应予血小板气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞循环支持：低血压、休克者补液，抗休克

49并发症