缓慢性心律失常的诊断和治疗培训课件

缓慢性心律失常的诊断和治疗缓慢性心律失常的主要类型窦房结及周围组织病变窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞房室传导阻滞Ⅱo、Ⅲo房室传导阻滞室内传导阻滞严重的双束支阻滞、三支阻滞2缓慢性心律失常的诊断和治疗缓慢性心律失常病变的发生部位窦房结房室结His束左右束支浦肯野氏纤维网3缓慢性心律失常的诊断和治疗缓慢性心律失常病因（1）缓慢性心律失常可由心源性和非心源性原因引起心源性疾病老年人传导系统退行性病变最常见成年人冠心病青年人心肌炎或心肌病

4缓慢性心律失常的诊断和治疗病因（2）非心源性疾病非心源性严重疾患如严重的病原微生物感染、毒素作用、免疫复合物沉积，可导致心肌细胞、传导系统、自主神经损害电解质紊乱如高血钾，可导致心肌细胞膜电位改变，电生理特性异常自主神经功能紊乱如严重的迷走神经功能亢进理化因素作用或中毒5缓慢性心律失常的诊断和治疗缓慢性心律失常发生机制各种病因引起心脏传导系统病变，导致：自律性下降传导阻滞各种病因引起心肌病变、自主神经病变，心肌微环境恶化6缓慢性心律失常的诊断和治疗一、脑部症状

心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格改变。

1、R-R间期≥2s，患者出现黑朦，称先兆晕厥

2、R-R间期≥5s，患者昏倒在地，但无抽搐，称晕厥

3、R-R间期≥10s，则出现阿斯综合征，可误为癫痫（植入心电记录仪可发现）7缓慢性心律失常的诊断和治疗

二、心脏症状

以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和交替出现的异位快速心律失常所致，特别在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸感。

8缓慢性心律失常的诊断和治疗三、其他表现

肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成份改变；

消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能紊乱；

骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。

另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综合征组的人群中。9缓慢性心律失常的诊断和治疗一、窦性心动过缓

窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低于正常下限60bpm，一般为45-59bpm，偶尔可慢至40bpm，倘若窦性频率＜40bpm，则应疑为2:l窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓的房室传导是正常的，每一个P波后均紧随着QRS波群10缓慢性心律失常的诊断和治疗（一）、窦性心动过缓的原因

正常儿童和成人睡眠时心率可慢至30-40bpm，训练有素的运动员或强度大的体力劳动者安静时心率可在50bpm左右。迷走神经张力过度增高产生明显窦性心动过缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激动的释放。

11缓慢性心律失常的诊断和治疗窦性心动过缓的原因

正常人，特别在睡眠中

运动员或高强度体力劳动者

甲减颅内病变精神抑郁阻塞性黄疸心血管药物β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺碘呋酮迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物病态窦房结综合征（慢-快综合征）

垂体机能减退革兰氏阴性杆菌败血症新生物疾患颈部肿瘤纵隔肿瘤

呕吐反射低温心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等

12缓慢性心律失常的诊断和治疗

（二）、窦性心动过缓的心电图特征

1.P波具有窦性心律的特点；

2.PR间期＞0.12s；

3.P波的频率<60bpm；<45bpm为严重的窦性心动过缓；

4.常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。

13缓慢性心律失常的诊断和治疗（三）窦性心动过缓的鉴别诊断

1.二度窦房阻滞当窦房传导发生2:1阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品或体力活动后，心率可突然成倍增加

2.未下传房性早搏未下传房性早搏的P’波可重叠在前一心搏的T波上而不易辨认，其心电图表现也颇似窦性心动过缓，

3.房性逸搏心律心房逸搏起搏点接近窦房结，产生的P’波与窦性P波非常相似14缓慢性心律失常的诊断和治疗1.一度窦房阻滞

单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。15缓慢性心律失常的诊断和治疗2.二度窦房阻滞Ⅱ°－Ⅰ型窦房阻滞：PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）长PP间期<2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型窦房阻滞：PP间期固定长PP间期＝2倍短PP间期16缓慢性心律失常的诊断和治疗

3.三度窦房阻滞

亦称完全性窦房阻滞，这时窦房结发出的激动完全不能下传至心房，不出现P波及其后的QRS波。但可由心房、房室交界区或心室发出逸搏，以维持心脏激动。

17缓慢性心律失常的诊断和治疗（一）特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏18缓慢性心律失常的诊断和治疗窦房结功能的检测和评价1.心电图2.动态心电图3、心电图运动试验

简易的床边运动试验，嘱患者做仰卧起坐或下蹲运动（30次左右）后观察患者心率，如心率>120bpm，一般可排除病窦，如心率<90bpm，提示窦房结功能低下。19缓慢性心律失常的诊断和治疗4、阿托品试验

具体方法：静注阿托品0.04mg/kg，记录注射前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率<90bpm，出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心律等心律失常，考虑窦房结功能低下。20缓慢性心律失常的诊断和治疗

7、食道电生理检查

可以测定:

1.窦房结恢复时间

2.窦房传导时间

3.窦房结不应期

（二）有创性窦房结功能评价方法

21缓慢性心律失常的诊断和治疗

房室阻滞

一度房室阻滞

二度房室阻滞

二度Ⅰ型（PR间期逐次延长）

Ⅱ型（PR间期固定）；

三度房室阻滞，所有来自心房的激动都不能下传心室，亦称为完全性房室阻滞。22缓慢性心律失常的诊断和治疗Ⅰ°房室传导阻滞P-R间期延长，>0.20sec.23缓慢性心律失常的诊断和治疗Ⅱ°房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期<2倍正常RR间期

24缓慢性心律失常的诊断和治疗Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。25缓慢性心律失常的诊断和治疗

三度房室阻滞

房室呈完全性分离（P与QRS无关），且PP间期和RR间期各有自己的规律，心房率快于心室率（至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在40-60bpm，QRS多正常（伴束支阻滞时宽大畸形），如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频率25-40bpm，QRS宽大畸形。阻滞部位越低，频率越慢、越畸形。

26缓慢性心律失常的诊断和治疗特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）27缓慢性心律失常的诊断和治疗（二）二度Ⅰ型与二度Ⅱ型房室阻滞的鉴别诊断

二度Ⅰ型前者阻滞部位多在房室结，预后较好；二度Ⅱ型阻滞部位几乎均在希氏-浦肯野系统内，易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥发作，需要心脏起搏治疗。

1．心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固定，PR间期固定是Ⅱ型的标志，反之为Ⅰ型。

2．2:1和3:1阻滞，虽多见Ⅱ型，但亦可为Ⅰ型，只有在较长的描记中记录到3:2阻滞，依下传的PR间期是否相等，方能鉴别。

28缓慢性心律失常的诊断和治疗五、房室阻滞的部位

房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度，更取决于阻滞部位（此点更重要），阻滞区的准确定位需借助希氏束电图，体表心电图只能依QRS波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和药物反应做出初步估计。

29缓慢性心律失常的诊断和治疗治疗药物治疗起搏治疗其他治疗--基因治疗与细胞治疗构建生物起搏的模式30缓慢性心律失常的诊断和治疗药物治疗可选择的种类阿托品异丙基肾上腺素茶碱类激素中药31缓慢性心律失常的诊断和治疗中药药物治疗的特点优势：有效无毒劣势：“三多”——组方多样，标准多样，疗效多样传统药物：心宝丸：疗效一般，现已基本不用新药开发：参仙升脉口服液：显著提高心率，对窦缓及病窦综合征有明显疗效33缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗电极导线优点：安全、可靠置入技术成熟缺点：右室起搏可能使心功能恶化增加卒中的发生34缓慢性心律失常的诊断和治疗大、重小、轻简单复杂寿命短长起搏发展史35缓慢性心律失常的诊断和治疗粗细阈值高低低阈值电极36缓慢性心律失常的诊断和治疗37缓慢性心律失常的诊断和治疗心脏起搏器治疗适应证：

植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是症状性心动过缓——由于心率过于缓慢，心排量下降，重要脏器尤其大脑供血不足的症状：头晕，黑曚，近似晕厥，晕厥等;及全身症状如疲乏，运动耐量下降，充血性心力衰竭等。38缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞－I类适应证1.IIIoAVB

－有症状的心动过缓－RR≥3sec或逸搏频率≤40bpm－临床需要使用药物但影响心率－房室结射频消融后－心外科术后，预料难以恢复－神经肌肉疾患2.有与心动过缓相关症状的IIoAVB39缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞－II类适应证IIa

1.无症状的IIIoAVB伴有心脏扩大或左心功能不全2.无症状的II型IIoAVB，窄QRS（宽QRS为I类）

3.无症状的希氏束内或以下IoAVB（EPS证实）4.AVB，有起搏器综合征症状，临时起搏有效IIb明显的IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动力学40缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞－III类适应证

1.无症状的IoAVB2.无症状的房室结以上的IIoI型AVB3.可以恢复的或不可能再发的AVB

41缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗心动过缓适应证双束支和三分支阻滞

I类1.间断性IIIoAVB2.II型IIoAVB3.交替性RBBB和LBBBIIa类1.晕厥，不能证实由于AVB所致，排除其它原因如VT

2.电生理检查中偶尔发现HV≥100mms

3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞

Iib类1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞

III类1.束支阻滞无AVB或无症状2.束支阻滞伴无症状性IoAVB

42缓慢性心律失常的诊断和治疗起搏治疗心动过缓适应证急性心肌梗死伴房室传导阻滞

I类

1.持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束支阻滞或HIS束以下的III度AVB。2.短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS）3.持续性有症状的II或IIIAVB。

IIb类1.持续性房室结IIo或IIIoAV