老年骨科手术麻醉评估课件

老年骨科患者病情评估和脊柱手术的麻醉管理编辑版ppt层流手术室编辑版ppt麻醉信息化管理系统编辑版ppt北京大学人民医院麻醉科春节团拜会编辑版ppt西方发达国家规定，65岁为退休年龄；1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征；新的划分：44岁以下为青年

45~59岁为中年

60~74岁为老年前期

75~89岁为老年

90岁以上为长寿编辑版ppt2007人民医院麻醉总数14782例年龄>65岁：2856例19.3%年龄>80岁：281例1.9%骨科手术总数：2446例16.6%年龄>65岁：752例30.7%年龄>80岁：96例4.0%编辑版ppt老年骨科患者病情评估老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点生理性衰老神经系统循环系统呼吸系统体位对生理的影响疾病、药物等因素的影响围术期风险评估心血管功能呼吸功能深静脉血栓形成编辑版ppt老年骨科患者病理生理特点编辑版ppt生理性衰老随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多；细胞数减少，器官及体重减轻；器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。编辑版ppt神经系统中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢；交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。编辑版ppt循环系统心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞；心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退；血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。编辑版ppt呼吸系统气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起；肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小；胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加；非表面活性物质生成减少和活性降低。气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。编辑版ppt体位对生理的影响循环：俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。编辑版ppt呼吸：俯卧位的气道管理限制性通气障碍，注意体位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。

编辑版ppt疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成术中失血编辑版ppt围术期风险评估心血管功能呼吸功能深静脉血栓形成编辑版ppt影响手术风险性的因素

不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变能力等。编辑版ppt可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。编辑版ppt手术后30天内的死亡率60岁以下的成年手术病人仍达1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁病人达2.9%，80岁以上病人达5.8%~6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%。80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%，70岁以上行剖胸手术可达17%，90岁以上接受大手术高达19.8%。编辑版ppt老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者：围术期心肌梗死的发生率可达5.1%，心脏猝死的发生率可达5.7%，心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。编辑版pptASA病情分级和围术期死亡率分级标准耐受性死亡率(%)Ⅰ

无并存病的健康病人良好0.06~0.08Ⅱ

除外科疾病外，有轻度良好并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ

并存病较严重，体力活动减弱受限，尚能应付日常工作充分准备1.82~4.30Ⅳ

并存病严重，丧失日常工风险很大作能力，常面临生命威胁充分准备7.80~23.0Ⅴ

无论手术与否，生命难以不宜择期手术维持24小时的濒死病人9.40~50.7编辑版ppt对ASA分级与心脏骤停的相关性分析在围术期大多数心跳骤停病例发生在Ⅲ~Ⅳ级病人，其成活率为48%；发生于Ⅰ~Ⅱ级者约占心跳骤停总数的25%，成活率为70%说明病情越重，发生心跳骤停者越多，成活率也越低编辑版pptGoldman心脏并发症风险指数因素计分充血性心衰(第三心音奔马律或颈V怒张)

11近6个月内有急性心肌梗塞10非窦性心律或房性早搏7室性早搏>5次／分7年龄>70岁5急诊手术4腹内，胸内或主动脉手术3严重主动脉瓣狭窄3危重病人(PaO2<60mmHg,PaCO2>50或K+<3.0)

3编辑版ppt

Goldman多因素心脏风险性评估危险等级危险指数心脏危险性并发症发生率(%)死亡率(%)Ⅰ0-5分0.7%0.2Ⅱ6-125.0%2.0Ⅲ13-2511.0%12.0Ⅳ>2622.0%56.053分中有28分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。

编辑版ppt再梗塞率与间隔时间有关TimeintervalMortalityofreinfarction0-3mo4-6mo>6moTarhanandMoffitt(1972)37%16%5%66%SteenandTarhan(1978)27%11%4.1%69%Rao,JacobsandEl-Etr(1983)5.8%2.3%1.5%36%Shah,Kleiman,Samietal(1990)4.3%05.7%23%合并MI术后的再梗塞率

编辑版ppt再梗塞率与手术时间有关手术时间再梗塞率

<1小时1.9%；

>6小时，16.7%首次MI的死亡率为26.6%

再梗塞死亡率高为64.1%MI后合并心功能障碍者，如LVEF<0.30，LVEDP>18mmHg，应避免择期手术。编辑版ppt评价呼吸功能三要素呼吸机械功能呼吸气体交换功能心肺功能的相互作用编辑版pptFEV1.0>40％：无或少并发症<40％：大多数并发症都发生在这组<30％：所有病人术后都需要预防性机械通气硬膜外镇痛可能改善其预后编辑版ppt气体交换功能血气分析：一般认为，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，上腹部及剖胸手术术后呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。肺弥散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并发症均增加。编辑版ppt心肺功能的相互作用上楼梯：20台阶为一组，能连续上３组，并发症少；小于２组，危险性明显增加。氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.min)，并发症少；６分钟步行试验(6MWT)：<1000码，说明VO2<15ml/(kg.min)计算ppoVO2<10ml/(kg.min)，为肺叶切除术的禁忌症。编辑版ppt术后肺部并发症(PPC)

(支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼吸衰竭等)Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生率为19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同组患者的心血管并发症为2％。伴有COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中，PPCs的发生率为37%[3]。小样本研究：59例COPD患者PPCs发生率为33.7%。编辑版ppt影响PPC发生率的因素①一般因素：吸烟、肥胖及年龄；②肺部疾病：COPD病史，包括肺气肿、慢性支气管炎及限制性肺部疾病；③麻醉方法：气管内全麻及椎管内麻醉；④手术类别：非胸腹部手术(＜1％)，胸部及腹部手术(6%-70%)。

编辑版pptPPC与术前肺功能

术后PPC的发生率，术前肺功能异常者为正常的23倍；腹部手术者为非腹部者的4倍；吸烟者为不吸烟者的4倍；年龄60岁以上者为60岁以下的3倍；体重超过标准体重20％的肥胖者为正常体重的2倍。

编辑版ppt术前应进行肺功能检查

①有肺部疾病史；②有肺通气限制因素者，包括肥胖(超过标准体重20％)、脊柱侧凸和有神经肌肉接头疾病者；③明显影响肺通气的手术，如腹疝、胸内及胸壁手术、60岁以上行上腹部手术者；④吸烟者严重者(每月超过20包)；⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者；⑥年龄超过65岁者。

编辑版ppt术前治疗方法

①停止吸烟(＞1周)；②如果患有慢性支气管炎者，应服用祛痰药和适当的抗菌素；③根据肺功能检查结果，服用支气管舒张药；④雾化吸入以利于有效排痰；⑤胸部物理治疗(CPT)、体位引流、深呼吸和咳嗽训练等。

编辑版ppt血栓与凝血应激

→血小板附着度↑、纤溶↓高凝状态→血栓形成(心、脑、深静脉)深静脉血栓总发生率：

47.6%，近端血栓发生率1.3%。普外手术：49.29%胸外手术：54.77%神经外科手术：53.85%泌尿外科手术：47.2%骨科手术：35~60%低分子肝素抗凝者，仍有43.57%编辑版ppt抗凝药与出血危险

影响凝血药物出血风险阿司匹林≤1：15万

NSAIDs≤1：1.5万静注标准肝素中—高皮下肝素低预防低分子肝素高治疗低分子肝素极高抗血小板药物高华法林INR>3时，高凝血酶破坏剂极高编辑版ppt围术期使用抗凝剂的处理（预防性肝素或速避凝）涉及科室：骨关节、血管外、透析病人硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h后拔硬膜外管后>2h，才能再次给药编辑版ppt脊柱手术的麻醉管理脊柱手术麻醉特点颈椎手术的麻醉胸椎手术的麻醉腰椎手术的麻醉脊髓损伤患者手术的麻醉编辑版ppt脊柱手术麻醉特点手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意：(1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。(2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。(3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。编辑版ppt手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。术中脊髓功能的监测：

(1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。

(2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。编辑版ppt颈椎手术的麻醉困难气道发生率高：显露声门困难者20%；合并风湿病者为48%；颈椎骨折或肿瘤者为23~24%；有固定装置者插管更为困难。颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的发生率为1~2%；术前不认识者，发生率到达10%。俯卧位编辑版ppt气管插管方法麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，插管较为容易，但需要固定颈部位置。可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜喉罩：俯卧位不用编辑版ppt注意事项围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位变化时术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持12~24h。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。编辑版ppt胸椎手术的麻醉脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤脊柱畸形矫正术的特点：(1)可发生于任何年龄，但小儿多见。(2)引起胸廓变形，可损害心肺功能。(3)可能合并有其它先天性疾患。(4)术中要求监测脊髓功能。脊柱创伤的特点：(1)多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑及脊髓损伤(2)术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通路通畅以及大量输血技术和并发症的预防，编辑版ppt注意事项(1)脊柱畸形者，术前正确评价心肺功能，检查胸部X片、肺功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病和肺动脉高压症。(2)呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。(3)在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响，确保呼吸道通畅。(4)唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2复合麻醉性镇痛药和短效肌松药维持麻醉，现多以丙泊酚+瑞芬太尼维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松时，以出现2-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。(5)失血量较大，应监测直接动脉压，CVP和尿量。编辑版ppt腰椎手术的麻醉椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等(1)常取俯卧位，而手术部位高于其它部位，因而对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的危险。(2)腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。(3)手术创伤大，失血较多。(4)合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。编辑版ppt注意事项(1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时可由术者在直视下注药，追加药量为首次量的1/3-1/2。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等，应选用全麻下手术。(2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测动脉压、CVP和尿量；保持输液通畅，做好大量输血准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。(3)俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。(4)在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞。编辑版ppt脊髓损伤患者手术的麻醉根据脊髓损伤的程度分为：脊髓震荡：表现为暂时性神经传导功能障碍，