宫颈癌筛查结果异常的管理课件

宫颈癌筛查结果异常的管理浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省宫颈疾病诊治中心1编辑版ppt我国宫颈癌筛查管理现状总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足筛查诊治规范性不够，过度医疗、诊疗不足等筛查技术手段基本与国际同步（TCT+HPV）HPV检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据2编辑版ppt1928年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。1943年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。筛查技术手段——细胞学液基薄层细胞制片（Liquid-basedcytologytest，LCT)90年代由美国公司开发新柏氏（ThinPrepCytologytest，TCT）1996年FDA批准BD

SurePath(PrepStain）1998年FDA批准国内从2001年开始应用3编辑版ppt细胞学检查报告系统巴氏分级报告：I-V级1988年12月美国癌症研究所在马里兰州Bethesda会议形成了TBS命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏5级报告系统三个显著特点：将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告的一部分；对病变的必要描述；给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。1991版，2001版，2014版4编辑版ppt传统巴氏涂片液基细胞学5编辑版ppt细胞学的特点敏感性不高，特异性高依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，2013.9-2013.12我院467例HPV阳性TCT正常者CIN147例（10.1%)，CIN2-349例（10.5%）,鳞癌12例（2.6%）腺癌2例（0.4%）6编辑版ppt“HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌”（IARCConsensusStatementsApril2004）2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查筛查技术手段——HPV检测1974年，ZurHausen提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假设1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒1989年KeertiShah证实宫颈癌与HPV感染有直接关系

1995年国际癌症研究署（IARC）认为HPV感染是宫颈癌的主要病因7编辑版ppt★传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用★新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查残留样品ASCCP建议的质量标准：HPV检测方法①针对至少13个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68),66②不检测低危型③不针对HPV538编辑版ppt目前常用的HPV核酸检测FDA批准：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA国产分型检测：凯普21，亚能23，透景27等L1区域丢失，仅检测L1区域会产生假阴性结果（漏诊CC风险）PCR引物序列针对L1片段丢失有41%(23/56)CC存在L1区缺失的报道(JClinMicrobiol.1996;34(9):2095-100)9编辑版ppt与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。液基细胞学检出CIN3+的敏感性和特异性分别为53.3％和73％，HPV检测的敏感性和特异性分别为92％和56.9％，（LancetOncol.2011;12:880–890）HPV检测客观、重复性好HPV检测特点△检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身△多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏感性和特异性方面均非常接近10编辑版ppt更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。效益-风险平衡筛查方案►任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌►初次筛查出更多的CINⅢ+，而接下来筛查出更少的CINⅢ+被认为是有益的►过多的阴道镜检查被认为是有害的。11编辑版pptCervicalcancerscreeningandprevention.PracticeBulletinNo.168.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2016;128:e111–30.联合推荐先于美国过渡期指南公布Table1.ScreeningMethodsforCervicalCancerfortheGeneralPopulation:JointRecommendationsoftheAmericanCancerSociety,theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andtheAmericanSocietyforClinicalPathology12编辑版pptHPV单独筛查美国FDA(2014.4)批准Cobas4800HPV-DNA检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛，ASCCP和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南，cobasHPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替代方案，间隔3年

UseofPrimaryHigh-RiskHumanPapillomavirusTestingforCervicalCancerScreening:InterimClinicalGuidance（JLowerGenTractDis2015;19:91–96）欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在2008年就推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛，间隔5年13编辑版pptHPV初筛的优点与细胞学初筛相比

HPV初筛具有更高的敏感性，具有更高的阴性预测值可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益与联合筛查相比

HPV初筛具有相似的敏感性

cotesting只能略微提高检出CIN2+的敏感性，而假阳性率却显著增高IntJCancer2006;119:1095–101.NEnglJMed2007;357:1579–88.JNatlCancerInst2006;98:765–74.HPV单独初筛14编辑版ppt2014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道175,464名20－64岁妇女随机分为HPV为基础和细胞学为基础的筛查两组随访6.5年结果：对入组时检测阴性者随访3.5和5.5年,宫颈浸润癌的发生率

HPV组4.6/10万8.7/10万细胞学组15.4/10万36.6/10万结论：HPV初筛比细胞学初筛可提高60-70％的宫颈浸润癌的保护，支持30岁以上妇女采用间隔5年的HPV初筛方案Roncoetal.Lancet2014;383(9916):524-532HPV-单独初筛15编辑版ppt25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(25～29岁细胞学，≥30岁cotesting)一样有效，且HPV初筛需要的检测次数更少美国ATHENA研究，对42,209位妇女，3年随访CIN3+的3年累积发病风险（CIR）细胞学阴性0.8%(95%CI;0.5–1.1%),HPV阴性0.3%(95%CI0.1–0.7%)

联合阴性0.3%(95%CI;0.1–0.6%)预测CIN3+的敏感度细胞学47.8%(95%CI;41.6–54.1%)杂交(混合)方法(25–29岁细胞学，≥30岁联合）61.7%(95%CI;56.0–67.5%)HPV检测76.1%(95%CI;70.3–81.8%)预测CIN3+的特异度细胞学97.1%(95%CI;96.9–97.2%),杂交方法94.6%(95%CI;94.4–94.8%)HPV检测93.5%(95%CI;93.3–93.8%)

GynecolOncol，2015，136（2）：189-197.HPV-单独初筛16编辑版pptHPV初筛的其他优点HPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查印度一项131746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2-HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集,提高了受检者接受性HPV-单独初筛17编辑版pptHPV初筛缺点特异性低阳性预测值较低

§受检者心理压力增加、甚至创伤

§阴道镜检查率过高，甚至过度治疗

HPV-单独初筛HPV初筛阳性妇女必须分流！18编辑版ppt对HPV初筛的质疑可能较cotesting

漏诊更多的宫颈浸润癌。一组美国256648例入组妇女的回顾性资料显示，cotesting和HPV初筛检测出CINⅢ及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和94%（3845/4090），但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为18.6%（98/526），细胞学诊断的阴性率为12.2%（64/526），而双阴性者为5.5%（29/526）一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为3.9%（9/231）CancerCytopathol，2015，123（5）：282-288.

CancerCytopathol，2015，123（7）：421-427.HPV-单独初筛19编辑版ppt人群推荐的筛查方法注释<21岁不筛查

21-29岁每3年细胞学单独筛查≥25岁每3年HPV初筛可作为替代方案30-65岁最好每5年HPV+细胞学联合检测，也可每3年细胞学单独检测每3年HPV初筛可作为替代方案>65岁既往筛查有足够的阴性结果，则无需再行筛查有过CIN2、CIN3或原位腺癌的患者，应该在上述病灶消退或处理后继续按照年龄进行筛查直到满20年。子宫切除术后女性无需筛查用于没有宫颈且既往20年没有CIN2、CIN3、原位腺癌或宫颈癌的女性。接种HPV疫苗的女性遵循相应年龄的筛查策略（和未接种者一样筛查）

普通人群的宫颈癌筛查方案20编辑版ppt筛查结果异常的处理细胞学为基础的筛查异常HPV初筛异常21编辑版ppt两者都可采用HPV结果未知

（任何年龄）HPV阴性

（≥30岁）HPV阳性

（≥30岁）重复细胞学检查

（2-4个月后）阴道镜结果异常阴性不满意常规筛查（HPV阴性或未知）

或1年联合筛查（HPV阳性）按ASCCP指南管理细胞学不满意22编辑版ppt可采用3年重复

细胞学检查21-29岁*≥30岁HPV未测HPV阴性最好采用

HPV检测或1年后细胞学+HPV检测分型检测或按ASCCP指南管理HPV阳性常规筛查*21-29岁妇女不可采用HPV检测细胞学未见异常但EC/TZ细胞缺乏/不足23编辑版ppt最好采用HPV检测可采用1年重复细胞学筛查阴性

常规筛查（3年细胞学检查）细胞学≥ASC

阴道镜未发现病变的妇女及阴道镜不充分者推荐宫颈管内取样，其他情况ECC也是可接受的HPV阳性（与LSIL妇女管理相同）HPV阴性3年重复联合筛查按ASCCP指南管理*对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为ASC-US妇女的处理*24编辑版ppt21-24岁妇女ASC-US或LSIL最好采用12月

重复细胞学检查仅在ASC-US时可采用附加HPV检测HPV阳性HPV阴性常规筛查阴性、ASC-US或LSILASC-H，AGC，HSIL12月重复细胞学检查两次阴性结果常规筛查≥ASC阴道镜25编辑版ppt可采用LSIL，HPV阴性LSIL，HPV未测LSIL，HPV阳性1年重复联合筛查最好采用阴道镜细胞学、

HPV均阴性3年重复联合筛查≥ASC

或HPV阳性未孕和未发现病变最好采用宫颈管取样

阴道镜检查不满意最好采用宫颈管取样

阴道镜检查充分和发现病变可采用宫颈管取样无CIN2,3CIN2,3按ASCCP指南管理*对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为LSIL妇女的处理*26编辑版ppt最好采用阴道镜延迟阴道镜检查

（到产后至少六周）无CIN2,3^CIN2,3产后随访按ASCCP指南管理^细胞学、组织学、阴道镜不怀疑CIN2、3或癌的妇女妊娠期LSIL妇女的处理27编辑版ppt阴道镜

不论HPV结果无CIN2,3CIN2,3按ASCCP指南管理*对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为ASC-H妇女的处理*28编辑版ppt立即行LEEP术#或阴道镜

（同时评估宫颈管）CIN2,3无CIN2,3按ASCCP指南管理*对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化

#患者未处于妊娠期或21-24岁细胞学为HSIL妇女的处理*29编辑版pptCIN2,3（如无CIN2,3，继续观察）阴道镜下高级别病变或HSIL持续1年HSIL持续24个月未发现CIN2,3阴道镜

（不可采用立即行LEEP术）无CIN2,3每6个月观察

阴道镜与细胞学*

直至两年两次连续的细胞学阴性结果和没有阴道镜下高级别病变常规筛查其他结果按ASCCP

指南管理诊断性

宫颈切除活检CIN2,3按照ASCCP针对CIN2,3年轻女性的指南管理*如果阴道镜满意，宫颈管取样结果阴性，可按指南观察，否则应当诊断性宫颈切除21-24岁妇女ASC-H和HSIL的处理30编辑版ppt除外不典型子宫内膜细胞的其他所有分类不典型子宫内膜细胞阴道镜（同时宫颈管取样）和子宫内膜细胞取样（如果≥35岁或有子宫内膜癌风险*）子宫内膜细胞取样和宫颈管取样无子宫内膜病变阴道镜*包括不明原因阴道流血或可能排卵异常的情况细胞学为AGC妇女的初步检查31编辑版ppt任何异常全为阴性初始细胞学为AGC-NOS初始细胞学为

AGC-fn或AIS无CIN2+，AIS或癌CIN2+但无腺上皮肿瘤12个月和24个月时联合筛查按ASCCP指南管理阴道镜3年后联合筛查无浸润性病变诊断性宫颈切除##可以先进行细胞学会诊；应提供切缘清楚的完整样本，最好同时采用宫颈管取样AGC的下一步处理32编辑版ppt可采用HPV

分型检测可采用1年

重复联合筛查细胞学和

HPV均阴性3年重复联合筛查细胞学≥ASC

或HPV阳性阴道镜HPV16或18阳性HPV16和18阴性1年重复联合筛查按ASCCP指南管理按ASCCP指南管理≥30岁妇女，细胞学阴性，HPV阳性33编辑版ppt欧洲HPV单独初筛

HPV16分型

检测或HPVmRNA检测或p16蛋白检测25-64岁妇女HPV初筛5年后再进行筛查细胞学分流阴性阳性正常或交界大于ASCUS阴道镜3-5年再随访阴道镜阴性任一阳性34编辑版ppt美国Cobas4