计时间期-2课件

双腔起搏器时间间期

（二）TiminginDualChamberPacemakerPartII双腔时间间期（二）的内容生理性频率、生理带文氏反应（Vitatron）Beat-to-Beat模式转换起搏器介导的心动过速（PMT）干扰管理小结生理性频率、生理带PhysiologicalRate

&

PhysiologicalBand生理性频率、生理带问题：如何设置PVARP、UTR？对模式转换有何影响？321频率时间运动ATachy生理性频率、生理带换种思路？频率时间运动ATachy生理性频率、生理带简介（1）生理性频率由起搏器计算得出，是窦性心律的动态平均值。为允许心律的正常变化，定义了一条围绕生理性频率的生理带，其宽度是生理性频率±15min-1。二者相互配合，将心房节律分类为生理性和病理性（Tachy和Brady），起搏器再根据参数设定做出相应的反应。生理性频率、生理带简介（2）在心电图（ECG）上，生理带被描述为生理性窗口心房感知落在生理性窗口中则被分类为生理性（窦性）节律心房感知早于生理性窗口则被分类为房性快速性心律失常（Tachy）心房感知晚于生理性窗口则被分类为房性慢速性心律失常（Brady）生理性频率、生理带生理性频率的更新心房事件分类不同，生理性频率的更新方法也不同心房事件更新方法生理性心房感知（AS）跟随心房频率的变化，以2min-1的步长上升或下降心房起搏（AP）ASP和PVCAstim除外以2min-1的步长移向逸搏频率其它的心房感知，或无心房事件以2min-1的步长移向逸搏频率生理性频率、生理带生理带的定义对于生理带的定义，数字化产品（C系列、T系列）与早先的产品有一些区别，但基本原则是相同的。生理带上限：=生理性频率+15/30min-1（由模式转换灵敏度决定）≥100min-1≤MTR生理带下限：=生理性频率-15min-1≥LRL生理性频率、生理带心房跟踪行为生理性窗口是心房节律分类的依据，心室对心房事件的跟踪行为则取决于跟踪窗落在跟踪窗内的心房感知事件都可被心室跟踪起搏器参数设置的不同，跟踪窗的大小也产生相应的变化，并且可以大于生理性窗口生理性频率、生理带对生理带产生影响的参数模式转换灵敏度（MSSensitivity，Moderate/Standard）最大跟踪频率（MaximumTrackingRate，MTR）低限频率（LowerRateLimit，LRL）生理性频率、生理带对跟踪窗产生影响的参数模式转换（ModeSwitching，auto/fixed）模式转换灵敏度（MSSensitivity，Moderate/Standard）最大跟踪频率（MaximumTrackingRate，MTR）低限频率（LowerRateLimit，LRL）飞轮频率（FlywheelRate）快速性心律失常回落频率（TachyFallbackRate）传感器频率（SensorRate）房颤治疗频率（AFtherapyRate）生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Fixed生理性窗口、跟踪窗的上限等于MTR机型：Selection、Clarity、Collection、Vita2跟踪窗MTRLRL心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECTVAV间期A生理性窗口模式转换：FIXED生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Fixed跟踪窗的上限等于MTR机型：C系列、T系列跟踪窗MTRLRL心动过速心动过缓生理性窗口心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECTVAV间期A模式转换：FIXED生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Auto模式转换灵敏度：Moderate跟踪窗的上限、生理性窗口的上限都等于Phys.Rate+30min-1跟踪窗MTRLRL生理性频率带生理性频率心动过速心动过缓生理性窗口模式转换

模式转换：AUTOMS灵敏度：MODERATE心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECTVAV间期A生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Auto模式转换灵敏度：Standard跟踪窗的上限、生理性窗口的上限都等于Phys.Rate+15min-1MTRLRL心动过速心动过缓生理性窗口跟踪窗模式转换MS灵敏度：STANDARDVAV间期A心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECT生理性频率带生理性频率生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Auto飞轮模式：On跟踪窗的下限、生理性窗口的下限都等于飞轮频率MTRLRL心动过速心动过缓生理性窗口跟踪窗模式转换起搏

飞轮模式：开心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECTVAV间期A生理性频率带生理性频率生理性频率、生理带MTRLRL心动过速心动过缓生理性窗口跟踪窗模式转换起搏

频率应答：开心动过速模式转换BL.SENS.BLNOEFFECTVAV间期A生理性频率带生理性频率起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响模式转换：Auto频率应答：On；飞轮模式：On跟踪窗的下限、生理性窗口的下限都等于传感器频率和飞轮频率中的较高值空白期生理性房性快速性心律失常1. 空白期心房感知2. 房速感知>MTR3. 房速感知<MTR窦性节律4. 生理性感知心动过缓5. 心动过缓感知1234

AA间期中心室事件之后的部分模式转换心动过速区心动过缓区跟踪模式转换跟踪跟踪模式转换跟踪模式转换模式转换固定,飞轮模式关,感知器关模式转换自动,飞轮模式关,感知器关模式转换自动,飞轮模式开,感知器关模式转换自动,飞轮模式开,感知器开心房感知的分类和起搏方式5空白期MTRPhys.RateLRL起搏起搏生理性频率、生理带起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响生理性频率、生理带模式转换fixed模式转换auto+飞轮模式1AStrackedAStrackedAStracked2BStrackedBStrackedAPFW3TStrackedTSMSTSMS4TSMSTSMSTSMS5BS

trackedBStrackedAPFW6ASWBtrackedASWB

trackedASWB

tracked7TSMSTSMSTSMS起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响小练习在不同参数设置下，起搏器行为是：AS（心房感知）AP（心房起搏）BS（BradySense）TS（TachySense）FW（PacingatFlywheelRate）MS（ModeSwitching）WB（Wenckebach）RateTimeWenckebachLimitTrackingLimit100min-1

LowerRateLimit3214576用于诊断的空白期心房感知(BlankedSense)生理性频率、生理带生理带与PVARP概念的比较PVARP概念AVDelayAblankingAtrialTrackingWindowARefractoryPVARPVAIAVDelay生理性频率、生理带生理带与PVARP概念的比较PVARP概念BradyareaSinusrhythmareaWenckebachareaBlockarea(TARP)LRLAtrial

Tracking

LimitMTRAtrial

Detection

LimitBlockarea(ABlanking)240140120生理性频率、生理带生理带与PVARP概念的比较生理带AVDelayAtrialTrackingWindowAblankingDiagnosticsAbsRelativeAVDelayAAI生理性频率、生理带生理带与PVARP概念的比较生理带Atrial

Tracking

LimitBradyareaSinusrhythmareaBlockarea(Ablanking)LRLMTRTachyarea240120-190生理性频率、生理带生理带概念的临床优势跟踪范围广无跟踪阻滞保证假文氏区（不必担心先出现2:1阻滞）无需程控PVARP生理性频率、生理带新空白期概念的优势（数字化产品采用）继续保持强大的跟踪能力空白期感知不影响起搏治疗宽大的感知窗允许更好的诊断文氏反应（Vitatron）WenckebachReponse文氏反应（Vitatron）房室1:1下传落在跟踪窗内的心房感知都可1:1下传到心室文氏反应（Vitatron）文氏行为（WenckebachBehavior）心房率生理性的逐渐增高，直至生理性频率超过MTR-15min-1，文氏区将被打开，起搏器将以文氏行为跟踪文氏区的心房感知事件。心室率不会超过MTR。文氏反应（Vitatron）文氏行为（WenckebachBehavior）AV间期逐渐延长，延长值最大不超过MTRI的20%（P1、P2）直至出现P波阻滞，发生模式转换，心室以飞轮频率、传感器频率和低限频率中的最大值起搏（P3）同时尽可能发放ASP，以保持房室同步（P4）文氏行为期间，AV间期逐渐延长直至P波被阻滞，以保持心室率相对稳定文氏反应（Vitatron）文氏区（WenchkebachZone）开启条件：生理性频率≥MTR–15min-1大小：从MTR到MTR×1.25（例：MTR=140min-1，最大文氏频率=140×1.25=175min-1，文氏区是140~175min-1）Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-BeatModeSwitchingBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换跟踪SVT(含PAF)导致持续、不适当的过快的心室起搏频率患者出现心悸症状Brignole,etal.PACE1994;17-II:1889Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换“49%植入双腔的患者在随访期内曾出现阵发性房性心动过速”CazeauS,etal.JACC1996(27)Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换感知病理性房性节律时，双腔起博器能自动由心房跟随模式（P波同步）转换至非心房跟随模式，当心房节律符合生理性标准后再恢复心房跟随模式（反转换）模式转换后，DDD(R)起搏器将以DDI(R)模式工作，VDD(R)起搏器将以VDI(R)模式工作以DDI(R)模式工作时，AS事件不触发AV间期，但AP事件仍触发AV间期模式转换的优点尽可能保持AV同步SVT(含PAF)时，保持适当的起搏率以稳定心室率自动重建AV同步Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换SVT（含PAF）发生时，起搏器应该…迅速发现SVT（PAF），并停止跟踪过快的心房率在SVT（PAF）期间以传感器介导的频率起搏心室并防止频率下降时出现症状确认SVT（PAF）终止，并立即恢复AV同步模式转换有赖于可靠的心房感知Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换起搏器对SVT（PAF）有三个不同阶段的反应1、检测，确认SVT2、SVT期间起搏器的应答3、SVT中止时重建AV同步RateTime123AtrialrateVentricularrateBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）两类方法Beat-to-Beat：逐跳分析，一跳即可转换，可防止跟踪早搏和短阵的室上速Counterbased：达到计数要求后才可转换，会跟踪快速的心房率1.Beat-to-beat2.CounterbasedRateTimeAtrialrateSVT

detectionTachyDetectionRate12Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）CounterbasedGuidantCPIPulsarV-rateA-rateBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）Counterbased（8循环后模式转换）Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）Counterbased：持续SVT确认后模式转换DenDulk.PracticeandProgressInCardiacPacingandElectrophysiology.Kluwer1996:151检测SVT频率回落至传感器频率传感器频率Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）Beat-to-Beat：通过生理带逐跳分析SVT(PAF)发生后0.7秒！Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）Beat-to-Beat：通过生理带逐跳分析频率时间AtrialtrackingDDIRmodeMTR心房率心室率传感器频率生理性频率带生理性频率Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段一：检测SVT（PAF）Beat-to-Beat：通过生理带逐跳分析DDIR心房检测窗心室起搏PVAB慢速心律失常AV间期窦性节律快速心律失常区Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段二：SVT（PAF）期间的心室应答传感器驱动的心室起搏，保持患者的变时功能在运动开始、持续、终止时评价传感器的表现RateTime2AtrialrateVentricularrateExerciseBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段二：SVT（PAF）期间的心室应答传感器驱动的心室起搏，保持患者的变时功能在运动开始、持续、终止时评价传感器的表现SensorrateBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段三：确认SVT（PAF）中止，并重建AV同步快速重建AV同步的意义：改善心输出量防止逆传导RateTime3AtrialrateVentricularrateBeat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段三：确认SVT（PAF）中止，并重建AV同步Counterbased（8循环后重建AV同步）不能快速恢复房室同步Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段三：确认SVT（PAF）中止，并重建AV同步Beat-to-Beat：通过ASP主动重建AV同步ASP：AtrialSynchronizationPacing，心房再同步起搏DDIRASPASP间期生理性频率带传感器频率Beat-to-Beat即刻模式转换模式转换阶段三：确认SVT（PAF）中止，并重建AV同步Beat-to-Beat：通过ASP主动重建AV同步防止出现室房逆传ASP主动重建房室同步无孤立的心室事件无室-房逆传Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势即刻转换，心室率保持稳定对房早（PAC）对逆传P波，有效防止PMT的出现对短阵SVT即刻恢复，保持AV同步通过ASP，尽早恢复AV同步，防止逆传出现Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势对房早（PAC）PAC不触发AV间期，心室不会跟踪起搏心室率保持稳定通过发放ASP快速重建AV同步PACBeat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势对逆传P波室早（PVC）产生的逆传P波模式转换，防止PMT出现PVCASPBeat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势对逆传P波心室起搏产生的逆传P波模式转换，防止PMT出现DDDDDITSTSTSBeat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势对短阵SVTSlowerdevicesBeat-to-BeatBeat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势对短阵SVT阵发性室上速AV同步起搏阵发性室上速Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势即刻恢复，保持AV同步ASP对房性心律失常的即刻反应0.7秒 房性心律失常终止后通过心房再同步起搏(ASP)即刻重建房室同步Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换的优势患者更接受Beat-to-Beat模式转换PAF患者：频发短阵心律失常1他们更愿意接受Beat-to-Beat模式转换21.Hoffmanetal,Europacesupplements,2000(86/1):D312.Kamalvandetal,JACC,1997(30:2):4960Beat-to-Beat即刻模式转换Beat-to-Beat模式转换注意事项模式转换功能一直处于开启状态程控时，模式转换有Fixed和Auto两个选项，它们决定跟踪窗的上限是固定不变还是自动调整，而不是选择Auto后才是自动模式转换模式转换灵敏度有两个选项：Standard和Moderate，Moderate更适合儿童，因为儿童的心率变化较成人的范围更大Vita2系列产品只有Fixed这一项，所以在程控仪上没有模式转换的程控选项起搏器介导的心动过速PacemakerMediatedTachycardia起搏器介导的心动过速（PMT）PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器特有的术后并发症是逆传的心房事件被起搏器感知，并触发心室脉冲所致。前传支为起搏器介导，逆传支为自身房室结触发前提为房室失同步，常见诱因：室性早搏（最常见）心房失夺获（阈下夺获）心房感知不良心房过感知起搏器介导的心动过速（PMT）PMT发生机制PVC造成AV失同步逆传P波被感知触发AV间期AV间期被延长（有可能）心室与逆传P波同步起搏12345起搏器介导的心动过速（PMT）PMT发生机制起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（1）室性早搏（PVC）起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（2）心房失夺获起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（3）心房过感知起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（4）房性早搏（PAC）起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（5）间歇性心房感知不良起搏器介导的心动过速（PMT）PMT触发因素（6）远场感知介导的PMT（与1~5不同，无逆传P波出现）起搏器介导的心动过速（PMT）判断患者有无室房逆传VA间期直方图心室起搏频率不同，逆传速度也不同如果心室起搏频率固定不变，逆传速度也固定通常逆传速度在150~450ms之间如果VA间期小于150ms，远场R波感知（FFRS）的可能性很大起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT预防调整心房感知灵敏度，防止过感知和感知不良调整心房起搏阈值，防止心房失夺获如果AV间期过长，适当缩短，减少VA逆传的机会模式转换程控为：Auto，防止跟踪快速的逆传P波打开室早后反应（Post-PVCResponse），增加恢复AV同步的机会打开PVC->Astim（PVCsynchronousatrialstimulation）降低ASPInterval，增加恢复AV同步的机会延长心室后心房空白期（PVAB），遮盖逆传P波终止逆传自动检测模式转换并发放ASP恢复AV同步起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT模式转换程控为：Auto重要！如果是Fixed，MTR默认值是140min-1，MTRI=430ms，只有逆传速度很快（<280ms）才会直接模式转换而不产生PMT如果是Auto，模式转换的上限将自动调整。患者如果在休息状态，100以上的心房感知基本都会模式转换，即绝大多数的逆传（VA<450ms）都不会造成PMT。即使有很慢的逆传被跟踪，造成PMT，其症状也要轻很多新植入的起搏器建议不要程控为Auto，因为起搏器有一个初始化的过程起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT室早后反应（Post-PVCResponse）也叫PVC滞后。PVC后心房逸搏间期被延长一个AV间期，以促进自身心房事件出现和增加恢复AV同步的可能性。如果是一连串的PVC，仅在第一个PVC后起作用非数字起搏器此功能不能关闭起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMTPVC->Astim（PVCsynchronousatrialstimulation）PVC->Astim可防止PVC造成的VA逆传PVC触发心房起搏脉冲发放，心房起搏后进入不应期，阻止逆传PVC到心房脉冲发放小于40ms起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT逆传自动检测（Automaticdetectionofretrogradeconduction）启动：测量的VA间期小于450ms，并且连续32个心室起搏事件中有至少26个跟随心房感知事件（VP-AS）测量方法：先测量一次VA间期（VA1）；AV间期延长一次（50ms）再测量VA间期（VA2）；AV间期恢复正常再测量一次VA间期（VA3）；比较3次的测量值数字产品AV延长50ms，其它产品延长51ms起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT逆传自动检测（Automaticdetectionofretrogradeconduction）窦性节律时的检测如果起搏器跟踪的是窦性节律，AV间期延长与否不会影响心房的频率，那么VA2与AV1应该不同（VA2<VA1），VA1与VA3应基本相同。PMT时的检测VA2等于VA1，因为它们都是逆行传导的时间起搏器介导的心动过速（PMT）预防和终止PMT终止PMT逆传测试确认逆传P波在被跟踪后，起搏器立即模式转换，并且尽早发放ASP重建房室同步干扰管理InterferenceManagement干扰管理什么是干扰管理起搏器如果持续的感知干扰信号（肌电信号、电磁干扰）就无法感知自身的心脏事件。为避免由此造成的假抑制，在此期间，起搏器将起搏受影响的心腔。起搏频率与LRL、传感器频率、飞轮频率和其它的参数设定相关。干扰管理如何工作起搏器将所有超过感知灵敏度的信号转变为65ms宽的方波，即干扰延迟仅方波前缘出现在绝对不应期（空白期）之外，此信号才被认为是感知事件干扰延迟前端的25ms是干扰空白期，对落在干扰空白期的事件不做任何反应干扰管理如何工作如果有事件出现在干扰延迟内（干扰空白期之外），干扰延迟将被重置，而不会出现新的方波前缘；该事件被认为是干扰事件，而不是感知事件连续的干扰导致干扰延迟被连续重置，起搏器无法检测到心脏除极信号，只是有干扰的通道（A或V）进入非同步状态——干扰模式干扰终止，起搏器立即恢复正常模式双腔时间间期（二）

小结双腔时间间期（二）小结生理性频率、生理带针对不同的点，将起搏器行为（A和V）填写在表格中模式转换fixed模式转换auto+飞轮模式1234567AS（心房感知）AP（心房起搏）BS（BradySense）TS（TachySense）FW（PacingatFlywheelRate）MS（ModeSwitching）WB（Wenckebach）RateTimeWenckebachLimitTrackingLimit100min-1

LowerRateLimit3214576用于诊断的空白期心房感知(BlankedSense)生理性频率、生理带模式转换fixed模式转换auto+飞轮模式1AStrackedAStrackedAStracked2BStrackedBStrackedAPFW3TStrackedTSMSTSMS4TSMSTSMSTSMS5BS

trackedBStrackedAPFW6ASWBtrackedASWB

trackedASWB

tracked7TSMSTSMSTSMS起搏器参数对生理性窗口和跟踪窗的影响小练习在不同参数设置下，起搏器行为是：AS（心房感知）AP（心房起搏）BS（BradySense）TS（TachySense）FW（PacingatFlywheelRate）MS（ModeSwitching）WB（Wenckebach）RateTimeWenckebachLimitTrackingLimit100min-1

LowerRateLimit3214576用于诊断的空白期心房感知(BlankedSense)双腔时间间期（二）小结文氏反应何时打开文氏区？起搏器如何跟踪文氏区的心房感知？文氏区的大小？双腔时间间期（二）小结Beat-to-Beat