抗菌药的临床应用课件

抗菌药物的临床应用1抗菌药物的分类及作用特点按化学结构分类按来源进行分类按杀菌活性分类按抗菌机制进行分类按杀菌、抑菌进行分类2

抗菌药物按化学结构分类一、抗生素类β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类四环素类酰胺醇类林可霉素类糖肽类其他主要抗生素二、人工合成的抗菌药喹诺酮类磺胺类硝咪唑类硝基呋喃类甲氧苄啶类3β-内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类天然青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素单环内酰胺类碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂棒酸舒巴坦他唑巴坦4青霉素类5

青霉素类

天然青霉素青霉素G青霉素V

耐酶青霉素苯唑西林甲氧西林6

青霉素类

广谱青霉素氨苄西林阿莫西林替卡西林

抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林美洛西林阿洛西林7青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂；2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小；3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。8青霉素类应用注意事项1、一般不宜与抑菌剂合用；2、用药前应常规做皮试；

3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大。该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24h有60％时间超过MIC。9青霉素类血脑屏障的通透性较易透过血脑屏障：哌拉西林

阿莫西林

能透过有炎症的血脑屏障：青霉素钠

氨苄西林美洛西林替卡西林10头孢菌素类11临床常用的头孢菌素类第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。

12头孢菌素类的特点及合理应用

1、繁殖期杀菌剂；2、抑制细菌细胞壁合成；3、分为一、二、三、四代；4、头孢菌素对β-内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强。

13第一代头孢菌素的特点1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。14第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强；2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强；3、对厌氧菌有一定作用；5、对绿脓杆菌无效；6、肾毒性比一代头孢菌素低；15第三代头孢菌素特点1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用；2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素；3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用；4、体内分布较广，组织通透性较好。16第四代头孢菌素

1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素；2、对β-内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定；3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想。17一～四代头孢抗菌活性比较

抗菌活性头孢分类对G＋菌

对G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代

＋＋＋＋第四代

＋＋

＋＋＋＋18一～四代头孢酶稳定性的比较

对β-内酰胺酶的稳定性头孢分类

金葡菌G－

杆菌第一代＋＋＋

＋第二代＋＋

＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋19头孢菌素类的不良反应1、变态反应；2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能

障碍；3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，

停药后多数可恢复正常；4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系统毒性；6、“醉酒样”反应。20头孢菌素类药物的注意事项

1、防止过敏反应：用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用；2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗；3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内。

21头孢菌素类血脑屏障通透性较易透过血脑屏障：头孢曲松

能透过有炎症的血脑屏障：头孢呋辛头孢噻肟钠

头孢他啶

头孢哌酮钠

头孢吡肟难以透过血脑屏障：头孢克洛头孢拉定头孢唑啉

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β-内酰胺酶抑制剂

许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂。与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感β内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。23单环类β内酰胺抗生素氨曲南抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用不良反应少而轻微，二重感染发生率低，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应24

碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁美罗培南比阿培南厄他培南抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者25

碳青霉烯类与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用

老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用，肾功能减退，应调整剂量。26

氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成；抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性；27

氨基糖苷类抗生素浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次；变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）；

28氨基糖苷类抗生素

与β内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用；青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用；耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用；能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇；29氨基糖苷类抗生素与强利尿药联用可加强耳毒性；与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强，右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性；本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。30大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成；2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性；3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物；314、不良反应：

(1)肝毒性主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。

(2)局部刺激

不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜过快。

(3)胃肠道反应。(4)可抑制茶碱的代谢，联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡。大环内酯类抗生素32氯霉素类氯霉素甲砜霉素林可霉素类林可霉素四环素类四环素金霉素土霉素多四环素米诺环素33万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。糖肽类抗生素34糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢35血脑屏障的通透性

能透过有炎症的血脑屏障：阿米卡星、去

甲万古霉素、美罗培南、万古霉素、氨曲南难于透过血脑屏障：林可霉素、红霉素、阿奇霉素、亚胺培南-西司他丁钠36喹诺酮类人工合成抗菌药；抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成；广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等；杀菌剂，具有抗生素后效应；37口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药氧氟沙星及左氧氟沙星具有抗结核分枝杆菌作用喹诺酮类38不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用

喹诺酮类39喹诺酮分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 氧氟沙星司帕沙星

曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星

格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星

帕珠沙星加替沙星抗菌谱 G(-)杆菌G(-)杆菌

G(-)杆菌

G(-)杆菌 非典型菌

G(+)球菌G(+)球菌 非典型菌

非典型菌

厌氧菌

厌氧菌应用范围尿路、肠道

各系统感染

各系统感染

各系统感染40喹诺酮类的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、疼痛等中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等41甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌42作用部位

机制

抗菌药物

主要靶位

细胞壁

阻断细胞壁合成

核糖体

阻止核糖体

蛋白合成

核酸

阻断DNA、

RNA的合成

细胞膜

影响细胞浆膜通透性

叶酸合成

影响叶酸代谢

转肽酶

转肽酶

乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶

丙酮酸UDP-NAG转移酶

丙氨酸消旋酶/合成酶

异丙基磷酸盐

肽链转移酶

转位酶

肽链转移酶

伸长因子G

核糖体亚基A位

初始合成阶段和转运过程

DNA旋转酶

RNA聚合酶

DNA支架结构

DNA支架结构

磷脂

二氢叶酸合成酶

二氢叶酸还原酶青霉素类头孢菌素类糖肽类磷霉素类环丝氨酸杆菌肽氯霉素类

大环内脂类

林可霉素类

呋西地酸

四环素类

氨基糖甙类喹诺铜类利福霉素类

硝基咪唑类

呋喃类

多粘菌素磺胺类

甲氧苄胺嘧啶

43抗生素药物分类繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢菌素类，

-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、糖肽类等静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等慢速抑菌剂磺胺药类、环丝氨酸等44抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数45抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数46临床合理应用抗菌药物47临床上抗生素不合理应用情况

预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素，不断升级48

细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素不合理应用后果49合理用药

在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。《抗生素合理使用的指导原则》50机体药物细菌流行情况病原菌耐药性产酶抗菌谱药动学药效学副作用合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度抗生素选择时需考虑的因素51抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格52抗生素临床应用的基本原则

正确选药尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验，是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。53抗生素临床应用的基本原则

经验性治疗

在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：①感染直接威胁生命时；②如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；③致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。54抗生素临床应用的基本原则

特定性治疗

当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。