静脉输液技术ICU护士培训课件

静脉输液技术

山东省千佛山医院ICU

张淑香静脉输液技术ICU护士培训主要内容1）静脉输液历史

2）静脉输液工具

3）CVC的应用及护理

4）PICC应用及护理

5）职业安全防护静脉输液技术ICU护士培训静脉输液的历史1667年医生试图将动物血输入人体，结果导致死亡1818年英国发现只有人血才能互相替换。1832年苏格兰医生成功将盐类物质输入人体。1900年科学家发现人体血液的分型。二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体，如：葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠。静脉输液技术ICU护士培训静脉输液的历史1940年在美国建立起第一支静脉输液队伍，称静脉输液护士1957年前使用注射器针头进行静脉输液。1957年发明了头皮针。1964年B-D公司发明了留置针1940年使用非一次性物品，需要进行反复消毒1950年一次性物品的诞生，可以有选择地使用静脉输液技术ICU护士培训静脉输液治疗的范畴液体与电解质的治疗抗感染的治疗抗肿瘤的治疗全血与血液成分输注镇痛治疗营养治疗静脉输液技术ICU护士培训静脉输液治疗的途径外周静脉穿刺头皮钢针穿刺、留置针静脉穿刺中心静脉穿刺置管（CVC）

体表穿刺置管至大血管腔内或心腔颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉PICC外周静脉置管至大血管腔内或心腔静脉输液技术ICU护士培训成功穿刺

血管保护

安全留置现代静脉输液的三大目标静脉输液技术ICU护士培训目前在中国

开放式套管针

封闭式套管针BDAngio

(一代套管针)BDInsyte

(二代套管针)BDIntima

(三代套管针)BDIntima-II

(四代套管针)BDSaf-T-Intima

1964年研制出世界上第一支静脉套管针周围静脉输液工具静脉输液技术ICU护士培训普通型套管针BDAngiocath™，一代套管针（Teflon材料）BDInsyte™，二代套管针（Vialon材料）静脉输液技术ICU护士培训BDSaf-T-Intima

密闭式安全留置针

保护您不受血源性感染保护您不受针尖扎伤的危险BDIntima-II，四代套管针（Vialon材料）静脉输液技术ICU护士培训PICCCVCPICC静脉输液技术ICU护士培训隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度>10%葡萄糖溶液植入港静脉输液技术ICU护士培训中心静脉穿刺置管适应症一、外周静脉穿刺困难二、大量快速输液扩容三、须长期输液治疗四、中心静脉压测定五、药物治疗（化疗、高渗、刺激性）六、需反复采血作实验室检查时七、血液透析、血浆置换术八、胃肠外营养治疗静脉输液技术ICU护士培训中心静脉穿刺置管禁忌症一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、燥动不安或不合作病人静脉输液技术ICU护士培训中心静脉常用穿刺部位

颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术

外周静脉穿刺置管术静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训选择RIJV穿刺优于LIJV

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管颈内静脉穿刺置管术静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训颈内静脉穿刺配合物品准备

深静脉穿刺包(深静脉套管),手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药;

体位

a.去枕平卧，头转向对侧

b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°置管长度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅静脉输液技术ICU护士培训锁骨下静脉1、与经颈内静脉置管相比，成功率较低2、并发症的发生率较高，特别是气胸3、置管后位置易固定、不影响病人活动，便于护理，适宜于长期留管或用于大静脉营养。4、解剖标志明显，即使严重外伤或危重病人也易于识别。5、不影响气管插管及人工呼吸。腋静脉的延续，成人长度大约3~4cm静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可静脉输液技术ICU护士培训股静脉穿刺置管术解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。静脉输液技术ICU护士培训股静脉穿刺置管术静脉输液技术ICU护士培训穿刺方法1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下3－4cm作股静脉穿刺，具体方法同上。2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧1cm即为股静脉，可先用5ml注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。3.体位:穿刺侧大腿外展、外旋30-45°静脉输液技术ICU护士培训中心静脉置管并发症导管源性感染出血／血肿气胸／血胸空气栓塞心律失常神经和淋巴管损伤血栓形成和栓塞静脉输液技术ICU护士培训导管相关性感染导管相关性感染，应有临床和病源学方面的证据。临床表现，主要指：1）穿刺部位2cm以内的范围内，有红、肿、触痛或脓性分泌物；2）体温高于38度或低于36度，白细胞计数高于12000或低于4000，心率和呼吸加快等。静脉输液技术ICU护士培训导管相关性感染原因

⑴导管消毒不彻底⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶术后护理不当⑷导管留置过久–在病情允许的情况下留置时间越短越好–若病情需要最长7-15天应该拔除或重新穿刺置管静脉输液技术ICU护士培训导管感染高危因素

1、置管时间：感染率与置管时间成正比2、原发疾病：导致免疫功能下降的疾病及应用激素化疗药等影响病人免疫功能的感染率高3、置管部位：锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之ICU病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染高。股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。其他:导管材料,置管熟练程度,治疗过程被污染,附加装置静脉输液技术ICU护士培训抗感染中心静脉导管导管相关感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，肠球菌和念珠菌采用两种对上述病菌有很好效果的药物，以达到可靠的抗菌目的，即：

磺胺嘧啶银和洗必泰两种抗菌剂以分子形式结合融入导管内静脉输液技术ICU护士培训中心静脉导管护理预防导管感染保持导管通畅防止血栓形成加强输液巡视静脉输液技术ICU护士培训预防导管感染1.每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况,观察有无局部或全身感染症状.2.穿刺部位消毒,更换敷料以2ｄ为宜,保持伤口局部干燥。遇潮湿、松脱、污染应立即更换。含碘消毒剂如碘伏等，2%洗必泰大大降低革兰阳性球菌的移位生长和感染。消毒范围要宽于敷料,直径>10ｃｍ。静脉输液技术ICU护士培训预防导管感染创口敷料用无菌纱布为佳,使用透明敷料可使导管端细菌繁殖的相对危险性增加53%,不提倡用抗菌软膏预防导管口感染。3.使用一体化输液系统,尽量减少导管远端的附加装置及药物推注，避免使用气针、三通开关,严格接头无菌操作。4.穿刺操作:严格无菌操作,动作熟练轻柔,减少血管黏膜损伤静脉输液技术ICU护士培训预防导管感染5.有效过滤器,在长时间输液和静脉高营养等情况下有一定预防感染作用,但不能阻挡内毒素侵入血液循环。6.定期更换输液装置,24ｈ更换1次,若输血或蛋白制剂后应立即更换输液管道,避免在导管处多次加药和抽血。7.导管脱出勿再送入血管,并作好标记。静脉输液技术ICU护士培训保持导管通畅1.妥善固定，每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损，2.输液前后用肝素液冲洗管道,肝素液浓度10～50U/ml,确保无菌,输注ＴＰＮ液前后生理盐水冲洗。3.脉冲式封管;生理盐水和肝素液4.监测中心静脉压时,冲洗液应用生理盐水,避免使用葡萄糖或其他液体.静脉输液技术ICU护士培训防止血栓形成:

操作熟练,避免损伤血管内膜;纠正病人高凝高聚状态;肝素盐水脉冲式正压封管.堵管的处理:尿激酶轻冲洗,尽量外吸,不可推注,必要时拔管.加强输液巡视:

防止脱管或空气栓塞静脉输液技术ICU护士培训PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)经外周插管的中心静脉导管静脉输液技术ICU护士培训PICC穿刺术的定义：由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路(7天~1年）。静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训PICC发展概况90年代初，国外许多确诊为癌症的病人接受了中心静脉插管我国自1995年在北京儿童医院新生儿重症监护病房首次开展了PICC技术我院ICU自2004年8月对部分危重病人行PICC置管。静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的特点：以优质的聚胺酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性。导管材料经过特殊添加剂处理在37～40摄氏度会变得非常柔软。导管可在X线下清晰显影，以便随时了解导管末端的位置。静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的特点：导管可用长度为60cm，可以根据病人的情况和治疗的要求对导管长度在体外进行裁剪。全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的优势无与插管相关威胁生命的并发症：血气胸，大血管穿孔插管快速方便，护士操作简便减少频繁静脉穿刺带来的痛苦可用于所有的输液治疗、采集血样和测量CVP不限制臂部的活动和使用与导管相关的感染发生率<2%合理的治疗经济学效果静脉输液技术ICU护士培训PICC与CVC比较

PICCCVC感染率＜2%26～30%操作者医生/护士医生穿刺难易可见血管、成功率高盲穿、成功率低并发症风险少、无危险易出现血气胸,误伤动脉留置时间数月～一年1～2周导管尖端位置得到安全的控制不精确流速较慢较快血管要求肘部静脉条件良好无特殊病人体位上臂外展90°，仰卧头低脚高位适应症稳定状态输液重症急诊病人大手术

静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（1）护士准备：

首先掌握PICC导管的相关知识专业培训取得证书熟练的操作技术以保证穿刺的成功率做好健康教育工作病人准备：

签订置管协议书静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（2）

物品准备无菌包（洞巾、剪刀、消毒物品）测量用软尺无菌手套百氏接头(肝素帽)10ml注射器生理盐水和肝素盐水无菌透明贴膜弹力绷带静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（3）确定静脉和穿刺点插管入点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管

推荐选用肘前窝处的血管，特别是贵要静脉或肘正中静脉静脉输液技术ICU护士培训PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉静脉输液技术ICU护士培训PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。静脉输液技术ICU护士培训PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。静脉输液技术ICU护士培训PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训穿刺点的位置选择在肘下两横指处进针。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（5）病人体位和测量病人臂与身体成90度角测量自预定穿刺点至锁骨头，然后向下至第三肋间。上腔静脉评估病人的血管状况静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（5）测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。静脉输液技术ICU护士培训PICC操作技术--消毒打开PICC无菌包，带手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm。碘伏消毒。消毒剂自然干燥。静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（7）静脉穿刺应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉穿刺静脉，观察回血确认针孔全部进入血管后固定针头静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（8）放置导管左手固定针头,右手向内送管.置管时头偏向穿刺侧（右侧）并尽量靠近锁骨.以防止可能发生的误插至颈静脉静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（9）完成插管继续送管直至预定长度保持臂与身体成90度角，无菌操作，直至完成将导管推进到预定位置静脉输液技术ICU护士培训PICC操作技术从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置静脉输液技术ICU护士培训移去导引钢丝一手固定导管，一手移去导丝。抽吸与封管用生理盐水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。PICC操作技术静脉输液技术ICU护士培训PICC导管的操作步骤（12）连接输液系统固定导管或封闭导管。用专用固定器固定导管并将其与皮肤固定。用无菌敷料掩蔽穿刺点,弹力绷带包扎24小时.静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训

建议在连通输液系统之前，X线进行导管定位。PICC操作技术静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训操作失败的原因及处理穿破血管导管阻塞送管不畅液体输入不畅心律失常静脉输液技术ICU护士培训观察（留置导管24h内）前臂有无水肿或青紫。穿刺点有无出血。穿刺点部位有无红肿或血肿。穿刺点上方发红、硬，出现条索状线或疼痛。病人有无不适感。静脉输液技术ICU护士培训观察（留置过程中）穿刺点有无红肿，液体渗出后水肿。穿刺点周围有无疼痛或硬结。体温有无变化。液体输入状况。导管有无脱出。测量上臂周长，手臂外展90度，在臂与肘部位之间进行。通常在肘上4横指静脉输液技术ICU护士培训PICC术后护理测量并记录上臂周长。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，应特别注意。鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。静脉输液技术ICU护士培训导管的管理固定防止脱出换膜：操作后第一个24h后更换贴膜，以后每三天或每周更换一次。封管：治疗前后由10~20ml肝素盐水（10~100U）脉冲式正压封管。静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训注射器型号的选用注射器压力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60选择10以上毫升注射器绝不应用力推注任何药液静脉输液技术ICU护士培训更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。PICC术后护理--更换敷料静脉输液技术ICU护士培训并发症疼痛：术中和术后，于插管部位出血：于插管部位导管头部定位不良：导管进入颈外静脉静脉炎：通常发生于最初的24～72小时内血栓形成,导管阻塞：发生率随导管型号的减小而降低静脉输液技术ICU护士培训预防：尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管导管阻塞静脉输液技术ICU护士培训导管的拔除根据治疗需要导管的留置时间为12到18周。在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗(BD)。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用辅料固定，每24h至48h换药直至创口愈合。测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。静脉输液技术ICU护士培训疗效不确切、操作不方便。①冷、热毛巾湿敷②50%MgSo4湿敷③95%酒精湿敷④自制的中药（芦荟、蜂蜜）外敷静脉炎传统的护理方法静脉输液技术ICU护士培训

康惠尔透明贴治疗静脉炎应用康惠尔透明贴数小时后，红线消失，疼痛减轻静脉输液技术ICU护士培训治疗前治疗后康惠尔透明贴治疗静脉炎静脉输液技术ICU护士培训透明贴用于局部淤血股静脉采血,动脉采血,静脉注射后穿刺处/拔针后促进淤血吸收，3-7天更换或自然脱落静脉输液技术ICU护士培训康惠尔透明贴在PICC中的应用1，盐水：清洁创面2、康惠尔透明贴外用优点：可吸收伤口渗液，透气性增加，预防感染，操作简便每周更换1次康惠尔透明贴；一般PICC可保留至1年。缺点：粘附性稍差、价格差异静脉输液技术ICU护士培训

康惠尔透明贴用于深静脉穿刺透明，易观察穿刺点、缝线处是否红肿，方格便于评估管道固定情况；可吸收穿刺部位的渗液和皮肤分泌的汗液；不过敏；3-7天更换一次；静脉输液技术ICU护士培训职业暴露与职业危害职业暴露：指接触与特定职业相伴的某种因素职业危害：人体的不同器官，接触存在于劳动场所与特定职业相伴的各种有害的化学、物理、生物等因素，而发生的影响人体的正常功能或引发各种各样的疾病。静脉输液技术ICU护士培训生物性危害指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。常见的有HIV、HCV、HBV、梅毒、疟疾、流感病毒、结核、流行性腮腺炎等。其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的传播。静脉输液技术ICU护士培训化学性危害指医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质引起的疾病。药物：抗肿瘤药物、抗菌素、麻醉废气等消毒剂：甲醛、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、臭氧清洁剂医疗废弃物：橡胶、水银和PVC产品静脉输液技术ICU护士培训物理性危害指医务人员在工作过程中接触----

放射线、激光、

锐器、噪音、电、热、冷、电器烟雾、紫外线、粉尘等各种物理因素引起的疾病。静脉输液技术ICU护士培训社会心理性危害护士工作倦怠护士职业社会认同率低倒班超负荷工作长时间面对患病和意外伤害以及死亡公共卫生突发事件医院内暴力静脉输液技术ICU护士培训据WHO1999年的报告来源:SimonsenL,etal,Unsafeinjectioninthedevelopingworldandtransmissionofbloodbornepathogens:areview.BullWorldhealthorgan,1999,77:789-800每30秒种在你和你的同行中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故静脉输液技术ICU护士培训HIV的发现迫使我们对血源菌引起重视据《世界卫生组织和联合国爱滋病合作项目》公布数据：

2000年全球有530万人感染HIV，1999年死亡300万人。全球爱滋病感染总数3610万人，死亡1880万。估计中国已有60万人感染HIV。2000年12月1日：世界艾滋病日静脉输液技术ICU护士培训血源菌的传播:血源菌是在血液中发现的致病微生物，它通过血液和被感染的体液得以传播。需通过皮肤或粘膜破裂才能进入血液引起感染不同的血源菌引发感染所需的数量不同特定环境决定感染类型血源菌的浓度：1-100个病毒微粒/ml感染ＨIV血液１亿个病毒微粒/ml感染HBV血液血源菌存活的环境：如HBV在体外存活数天，HIV对外界环境（热、空气）敏感，离开人体不能存活静脉输液技术ICU护士培训何种器械容易导致事故？1988年出版了一份由各种器械造成针刺伤害概率的评估报告，共有326例事故，其中32例起源于静脉穿刺针。

注射器针刺事故发生比率：6.9/100,000

静脉针针刺事故发生比率：18.4/100,000静脉输液技术ICU护士培训职业危害风险的相关因素

刺伤相关因素病人相关因素医务人员相关因素静脉输液技术ICU护士培训刺伤相关因素刺伤深度：深度刺伤引起的感染大于浅度刺伤。使用器械和被污染液体的数量：中空针头沾染的血量大于解剖刀。接触路径：针刺感染大于粘膜接触。静脉输液技术ICU护士培训病人相关因素相关疾病阶段与重度感染HIV的患者接触被感染的机率更大。血液中病毒存在的浓度受病人所接受的抗病毒治疗类型和用药剂量有关静脉输液技术ICU护士培训医务人员相关因素整体健康状况：医务人员总体健康状态决定接触时被感染的可能性HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性接触的频率坚持采用静脉输液治疗中的安全措施接触感染风险后的快速自我保护措施静脉输液技术ICU护士培训HIV在医务人员中的感染（199６年美国）１１１１