临床咳嗽产生机制、慢性咳嗽常见病因及咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽病因鉴别和治疗要点

临床咳嗽产生机制、慢性咳嗽常见病因及咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽病因鉴别和治疗要点咳嗽产生机制图1.咳嗽的产生机制首先，咳嗽感受器不单单分布在呼吸道，循环系统、消化系统也有感受器的存在，也会引起咳嗽。第二，一旦儿童中枢发育不成熟或者中枢受损，则引起咳嗽症状的减弱或者咳嗽行为消失，会造成部分有害物质或痰液难以排出气道。同理，一旦有传输神经受损，咳嗽动作也会受到影响。整个机制通路里面任何因素的刺激或者任何因素的抑制均会影响咳嗽的正常生理反射。儿童慢性咳嗽定义为，以咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常的患者（成人的慢性咳嗽病程是大于8周）。慢性咳嗽常见病因1.咳嗽变异型哮喘在慢性咳嗽比例最高，达41.95%。2.第二位上气道咳嗽综合征，比例达24.71%，与鼻部疾病有关，与咳嗽变异型哮喘易区别。3.感染性的咳嗽，明显与咳嗽变异型哮喘不同，咳嗽变异型哮喘多无感染。慢性咳嗽病因鉴别及治疗要点咳嗽变异型哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，有气道高反应性；临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽；为早期哮喘、不典型哮喘，30～50%可发展为典型哮喘。CVA诊断线索持续咳嗽>4周，夜问或者清晨发作的干咳为主运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效。支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。CVA治疗上气道咳嗽综合征（Upperairwaycoughsyndrome，UACS）各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽。既往诊断鼻后滴漏综合征（PNDS），意即鼻腔炎症分泌物通过鼻后孔倒流入咽，甚至气管，并刺激其咳嗽感受器而产生慢性咳嗽。UACS诊断线索持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周。鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。UACS治疗1、治疗主要是针对鼻部炎性反应首选治疗是鼻用糖皮质激素和口服抗组胺药物（7～10天）（1）鼻用糖皮质激素（2）第二抗组胺药（氯雷他定和西替利嗪）（3）孟鲁司特

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抗组胺药物（4）鼻用糖皮质激素+孟鲁司特

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抗组胺药物2、咳嗽症状显著并伴有较明显的鼻塞、流涕和喷嚏(2～3周)可以添加第一代抗组胺药和鼻减充血剂配方的复方镇咳制剂，改善临床症状后，再进行鼻炎的治疗，至少两到三周来改善患儿的上气道咳嗽综合征。感染后咳嗽（Postinfectioncough，PIC）是5岁以下学龄前儿童慢性咳嗽常见的原因，常见的病原体有肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌及呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒等。急性呼吸道感染的咳嗽症状持续超过4周可诊断为感染后咳嗽。PIC诊断线索近期有明确的呼吸道感染病史。咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰。胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应。咳嗽有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。PIC治疗方案主要是针对病原治疗，辅以适当的对症处理。多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理，对症状明显且持续存在者可考虑使用抗胆碱能药物或皮质激素雾化吸入或抗组胺药、白三烯受体拮抗剂。部分患儿难以区别感染性与感染后咳嗽，可适当试用相应的抗菌药物。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）胃-食管反流是幼龄儿童的一种生理现象（健康婴儿的发生率为40%～65%），胃-食管反流与儿童慢性咳嗷的因果关系难以确定。目前尚无确切的证据表明胃-食管反流是我国儿童慢性咳嗽的常见原因，经抗反流治疗咳嗽症状控制才能作出确诊。GERC的诊断线索阵发性咳嗽最好发的时间在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端pH监测呈阳性。排除其他原因引起的慢性咳嗽。GERC治疗首选非药物治疗，改变体位取半卧位或俯卧前倾30度、改变食物性状、少量多餐。H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮（吗丁啉），年长儿可使用质子泵抑制剂（洛赛克）。过敏性咳嗽（atopiccough，AC）慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效。支气管哮喘或CVA诊断不明确。AC的诊断线索咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳。肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。咳嗽感受器