HP治疗MHD合并抗生素脑病及不安腿综合征病例解析

HP治疗MHD合并抗生素脑病及不安腿综合征病例解析导读：尿毒症患者因免疫功能下降易导致各种感染，患者使用抗生素的机会和频次明显增多，使得抗生素相关不良反应发生风险增加，特别是中枢神经系统损害即抗生素脑病十分多见1。此外，尿毒症患者随透析龄的增加，各类远期并发症发生风险增高，其中不安腿综合征(RLS)较为常见，慢性肾脏病(CKD)患者的发病率高达15%-68%，其病因可能与尿毒症毒素蓄积、营养不良、贫血等有关2。随我国医疗体系的不断改革和完善，尿毒症患者的救治率明显提高，同时血液透析(HD)等技术的日臻完善，使得患者透析质量、生存期显著延长。但考虑到单纯HD无法有效清除尿毒症患者体内所有分子毒素，长期透析不充分可能增加患者出现在代谢性脑病、RLS等并发症发生风险3。基于此，临床建议在HD基础上联合血液灌流(HP)治疗，以此提高透析充分性，减少毒素蓄积对机体造成的损害。临床对维持性血液透析(MHD)患者合并抗生素脑病及RLS的治疗尚缺乏系统规范，既往研究证实HD联合HP治疗可有效改善MHD相关并发症4-5。依托“灌例菁才”项目，选取诸多优秀病例形成了系列文章，本期病例分享来自血液灌流临床病例演讲大赛·半决赛中西安交通大学第一附属医院肾内科薛瑾虹医生的《一例MHD患者抗生素脑病、RLS治疗经验分享》，由武威市人民医院肾内科主任万廷信教授点评，以供探讨。病例回顾基本情况患者，女，51岁。主诉：咳嗽咳痰伴胸闷气短2周，意识障碍2天。现病史：患者2周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，伴胸闷气短，可平卧，就诊当地医院诊断“肺部感染”，给予头孢哌酮舒巴坦1.5gq12h。2天前患者突发意识障碍，无抽搐、无四肢肌力下降，查头颅CT未见明显异常，给予“醒脑静、营养神经”等治疗，患者意识未见好转。既往史：10年前尿蛋白(+)，5年前肾功不全，MHD2年，2次/周。生命体征身高：160cm；体重：55kg。体温：37.5℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血氧饱和度：95%；血压：165/75mmHg。体格检查神志清，精神可，慢性病容。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度水肿。实验室检查指标结果血尿素氮(BUN)25.6mmol/L血肌酐(Scr)899μmol/L白细胞(WBC)11.5*109中性粒细胞比例(NEUT%)89%降钙素原(PCT)1.4ng/ml血红蛋白(Hb)82g/LC-反应蛋白(CRP)17.8mg/L血钙2.01mmol/L血磷1.8mmol/L全段甲状旁腺素(iPTH)149pg/ml白蛋白（Alb）35g/L影像学检查头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。胸部CT：双肺感染性渗出，并少量胸腔积液。考虑患者反复头颅CT未见明显异常，神内科会诊考虑代谢性因素，我们回顾患者治疗情况，患者头孢抗生素抗感染2周期间，未增加透析频次，也未加强针对中大分子毒素的清除模式，且头孢哌酮血浆蛋白结合率90%左右，我们考虑患者意识障碍系抗生素脑病。初步诊断慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析、肺部感染、双侧胸腔积液、抗生素脑病（可疑）。治疗方案基础治疗：抗感染、雾化吸入、降压、纠正贫血、补钙降磷及营养支持。硝苯地平控释片30mgbid、卡维地洛12.5mgtid、叶酸片+促红素、脂肪乳及益生菌预防菌群失调。抗生素调整：考虑美罗培南具有高效抗感染效果，且血浆蛋白结合率较低，约2%左右，不容易药物蓄积，结合患者肾小球滤过率调整抗生素为：美罗培南，0.5gq12h。血液净化治疗方案：连续性肾脏替代治疗(CRRT)12hqd+HP4hqd（HA230），连续治疗3天。治疗结果3天后患者意识清楚、水肿减轻，继续美罗培南抗感染治疗10天，继续营养支持，意识清楚后，血液净化模式改为血液透析滤过(HDF)3次/周，HP(HA230)1次/周，10天后肺部感染吸收、状态好转，最终出院。出院后MHD治疗HD5次/2周(FX80)高通量透析器+HP(HA130)1次/月+HDF1次/月，治疗过程中Hb、血钙、血磷等指标均较为理想。病例思考：HP对MHD患者合并抗生素脑病及RLS的治疗有何意义？尿毒症患者使用头孢类抗生素后，由于用药过量、剂量过大、疗程过长等原因，可能导致脑脊液中药物浓度过高，进而出现一系列中枢神经系统症状，引发抗生素脑病。从药物代谢动力学角度分析，头孢哌酮舒巴坦属于高血浆蛋白结合率类药物，长期单纯HD无法有效清除此类分子毒素，临床应联合血液灌流治疗。因此，该病例患者确诊抗生素脑病后，改变抗生素种类的同时调整了血液净化治疗模式，有效改善患者临床症状，患者预后良好。然而透析第8年，患者出现睡眠和安静时不自主肢体活动和感觉异常，伴下肢的瘙痒和严重的睡眠困难，经诊断确诊为RLS，且国际RLS研究小组严重程度评定量表(IRLS)评分为32分。随后给予患者营养神经、远红外线治疗等干预，但效果不佳。那么，为何患者出院后坚持HD联合HP治疗，却仍罹患RLS呢？究其根本，RLS主要分为原发性和继发性两大类，后者最常见原因是ESRD6。ESRD患者中，透龄过长，毒素蓄积，缺铁性贫血等也是RLS发生的高危因素，再加上iPTH、β2-MG等中、大分子毒素蓄积对周围神经有毒性作用，每月1次的HP治疗频次较低，无法及时有效清除上述中、大分子毒素，以致神经突触功能受损、信息加工和处理功能障碍，从而影响神经冲动传导速度，诱发RLS的发生6。既往临床治疗RLS除药物以外还可以从以下方面着手：1）去除诱因，停用可诱发RLS的药物及食物；2）需嘱咐患者养成良好的睡眠习惯，规律作息；3）适当有氧运动，透析中有氧运动可促进体内β-内啡肽释放，提高机体对疼痛的耐受，加快血流速度及脑部供血，提高HD充分性；4）改变透析方案及频次，结合《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》中建议，HD联合每周1次的HP治疗可提高中、大分子毒素的清除率，改善RLS症状。基于上述治疗原则，并结合既往循证及指南分析，给予病例患者优化血液净化治疗模式（3次/周，高通量透析，HDF1次/周，HP1次/周），并推荐RLS患者低温透析（35.5℃~36℃），再加上有氧运动（3-5次/周，每次30-60min）、α2δ钙通道激动剂、多巴胺受体激动剂类药物等手段进行综合治疗。MHD治疗“多歧路”，HP助力乘风破浪，一路向前HP联合HD是两种优势互补的血液净化方式，可有效减轻患者临床症状，降低因中、大分子毒素潴留导致长期透析并发症的发生风险。该患者随访1个月后瘙痒症状逐渐缓解，2个月后改良Duo瘙痒评分从20分降至10分，3个月后各指标均有所改善，RLS症状明显缓解，IRLS量表评分降至9分，睡眠质量提高，匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)评分从18分降至8分，且患者认知、记忆力、体力等均明显改善，可见治疗方案的调整，有利于该患者临床转归。且单次HD+HP对β2微球蛋白的清除率高达63%，且随着治疗的持续，4个月后，患者透析前的β2微球蛋白从20430ng/ml下降至9719ng/ml。患者的一般生化指标也维持在正常水平。β2从微球蛋白β2微球蛋白时间HD+HP透前β2微球蛋白ng/mlHD+HP透后β2微球蛋白ng/ml清除率%2022.4204307559632022.6137502022.89719专家点评武威市人民医院肾内科主任万廷信教授：尿毒症患者应用头孢类抗生素时应严格把控剂量，一方面可根据其药代动力学特点调整，另一方面还应综合考虑患者的体质、个体敏感性差异及残余肾功能等因素。特别是针对老年和透析不充分的尿毒症患者而言，更应控制剂量的同时密切监测不良反应的发生，并在炎症好转或症状不明显时及时停用抗生素。此外，RLS在终末期肾病(ESRD)患者中较为常见，患者伴有强烈想活动四肢为特点的神经感觉障碍，主要影响下肢，且一般在休息或不活动时（通常是夜间）出现或加重，引发严重的睡眠障碍。薛瑾虹医生为我们分享的病例中，MHD患者因头孢素类药物使用不当而合并抗生素脑病，给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)12hqd+HP4hqd（HA230），连续治疗3天后顺利出院。但持续透析8年后，患者确诊合并RLS，分析可能与HP治疗频次较低，无法有效及时清除患者体内中、大分子毒素有关，并给予方案调整，最终证实充分高通量HD联合高频次HP（每周一次）可以全方位清除小、中、大分子毒素，改善MHD患者相关慢性并发症，提高生活质量！总结HD联合HP治疗MHD合并抗生素脑病及RLS患者有较好的疗效，考虑患者体内致病物质既有小分子物质，如游离药物、肌酐、尿素氮等，又有中大分子物质和其他物质，如氨基酸、激素、药物结合蛋白等。采用HD联合HP可有效清除小分子毒素，纠正水、电解质及酸碱失衡，还可通过吸附作用清除患者血液中的大部分中、大分子毒素，有效缓解患者症状。除上述并发症外，还有更多远期并发症同样值得关注，后续我们也将持续推送相关病例分享，透过病例看实质，了解更多HP治疗规范。更多精彩内容，敬请期待！参考文献：ZhangP,LuK,XiaH.MultipleFactorsIncludingInfectionsandAntibioticsAffectingNew-OnsetEpilepsyinHemodialysisPatients[J].TherApherDial.2019,23(5):404-408.于海波,姜埃利,魏芳,等.

慢性肾脏病患者不安腿综合征诊治的研究进展[J].

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