住院非危重患者的血糖管理

关于住院非危重患者的血糖管理主要内容第2页,共49页，2024年2月25日，星期天院内高血糖：任何时间血糖>7.8mmol/L应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且HBA1c<6.5%HBA1c>6.5%提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖<3.9mmol/L严重低血糖：血糖<2.2mmol/L基本概念第3页,共49页，2024年2月25日，星期天全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%我国每10名成人即有1例糖尿病患者第4页,共49页，2024年2月25日，星期天2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况第5页,共49页，2024年2月25日，星期天一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为10.2mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7mmol/L。她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗举例－1第6页,共49页，2024年2月25日，星期天一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转上午7点半，转院到某医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理10点半检验科报告血糖22mmol/L急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡此患者诊断是什么？死因呢？举例－2第7页,共49页，2024年2月25日，星期天74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历，该患者手术前血糖大于8mmol/L举例－3第8页,共49页，2024年2月25日，星期天男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检：肥胖、高血压空腹血糖升高（6.14mmol/L）甘油三酯略高（2.4mmol/L）尿酸稍高（445umol/L），吸烟举例－4第9页,共49页，2024年2月25日，星期天院内高血糖患者比例院内高血糖定义任一血糖＞7.8mmol/L已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究新发现的高血糖12%正常血糖62%已知糖尿病26%

UmpierrezGEetalJClinendocrinolMetab2002：87；978-982第10页,共49页，2024年2月25日，星期天高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%……非危重病人58%42%……围手术期79%21%……目标血糖4.4-5.675.6-1010-13.9不知道危重病人73%25%…2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%非危重症患者血糖控制未得到足够的重视--对70名临床医生的问卷调查第11页,共49页，2024年2月25日，星期天不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（泌尿科，神经科）14%第12页,共49页，2024年2月25日，星期天合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究住院时间（天）P＜0.001P＜0.001第13页,共49页，2024年2月25日，星期天1886例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第14页,共49页，2024年2月25日，星期天高血糖与呼吸道感染及不良转归相关血糖﹤6.06.0-6.97.0-8.9﹥9.0P值不良转归（%）28(41%)37(54%)45(60%)51(72%00.0001死亡（%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数（d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体（%）14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体（%）3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顾性研究第15页,共49页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高百分比一项对3112名手术患者的回顾性研究与非糖尿病相比P<0.017与非糖尿病相比P<0.001第16页,共49页，2024年2月25日，星期天严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用第17页,共49页，2024年2月25日，星期天主要内容第18页,共49页，2024年2月25日，星期天高血糖与糖尿病的诊断所有患者询问糖尿病史，静脉血糖监测糖尿病史(+)糖尿病史(-)血糖〉7.8mmol/L糖尿病史(-)

血糖≤7.8mmol/L入院2-3个月未检测HbAlc24-48h毛细血管血糖监测起始与血糖升高的相关治疗HbAlc监测血糖＞7.8mmol/L干预治疗,给予持续血糖监测包括糖皮质激素,奥曲肽,EN,PN第19页,共49页，2024年2月25日，星期天①急症患者实行床旁毛细血管血糖监测。②进食正常的患者实施餐前和睡前血糖监测；③未进食或持续肠道营养的患者，最好每4～6个小时监测一次血糖。④静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖高血糖监测

第20页,共49页，2024年2月25日，星期天主要内容第21页,共49页，2024年2月25日，星期天住院患者血糖控制

－疗效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制第22页,共49页，2024年2月25日，星期天非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标:餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dl)随机血糖＜10.0mmol/L(180mg/dl)在不发生低血糖的前提下,可采用更严格的目标值对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者,较高的目标值(BG＜200mg/dl)更为合理.预防低血糖的发生:血糖＜5.6mmol/L(100mg/dl)时应重新评估治疗方案血糖＜3.9mmol/L(70mg/dl)时调整治疗方案第23页,共49页，2024年2月25日，星期天非危重症患者的血糖管理患者入院医学营养治疗药物治疗患者出院第24页,共49页，2024年2月25日，星期天医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，提议使膳食中碳水化

合物的量保持一致，患者应每日定时进三餐，碳水化合

物均匀分配，以便根据碳水化合物消化的速度调整速效

胰岛素的剂量。非危重症患者的血糖管理策略第25页,共49页，2024年2月25日，星期天医学营养治疗住院患者营养管理目标有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗做准备住院患者营养管理较门诊患者更为复杂食物种类不同，进食方式不同（如场内外营养）诊断学检查会使进餐中段，甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想第26页,共49页，2024年2月25日，星期天血糖升高主要由碳水化合物引起计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制第27页,共49页，2024年2月25日，星期天院内非危重症患者高血糖的治疗原则√第28页,共49页，2024年2月25日，星期天口服降糖药的顾虑-------磺脲类降糖药——严重、持久的低血糖二甲双胍——失代偿性心力衰竭、肾功能不全、灌注不足、慢性肺病或静脉注射造影剂的患者均禁忌TZD（罗格列酮、吡格列酮）——水肿、心衰糖苷酶抑制剂——作用弱、胃肠反应DDP-4抑制剂——时间短、副作用？口服药起效慢，达标时间长，延长住院时间第29页,共49页，2024年2月25日，星期天学会像胰腺般思考第30页,共49页，2024年2月25日，星期天诺和灵(R、N、30R、50R、诺和锐、诺和锐30)优泌林(R、N、70/30、优泌乐、优泌乐25、50)甘舒霖（R、N、30R、50R）重合林（R、N、30R）长效胰岛素：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素（来得时、长秀霖）优思灵（30R、50R、R、N）万邦------------

胰岛素种类第31页,共49页，2024年2月25日，星期天胰岛素给药方法

胰岛素泵是最模拟生理分泌的给药方式皮下注射静脉输注胰岛素泵其他研究中的给药方式（粘膜吸收、口服等）第32页,共49页，2024年2月25日，星期天测量体重胰岛素总剂量0.2-0.5U/kg.day50%作为基础量50%作为餐时胰岛素（三餐前个1/3）

血糖高于目标值时调整胰岛素剂量1.年龄>70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖浓度为7.8-11.1mmol/L且不符合条件1：0.4u/kg.day3.血糖浓度为11.1-22.2mmol/L且不符合条件1：0.5u/kg.day院内胰岛素起始剂量第33页,共49页，2024年2月25日，星期天皮下胰岛素注射方案应包含每天1～2次基础或中效胰岛素，能进食的患者还应给予餐前速效或短效胰岛素。出院时，如果入院前血糖控制较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。建议胰岛素治疗方案至少在出院前1天就开始执行，以便评估治疗方案改变的效果的安全性第34页,共49页，2024年2月25日，星期天皮下胰岛素的使用有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。第35页,共49页，2024年2月25日，星期天静脉胰岛素治疗的要点应监测血钾水平并在必要时补钾短效胰岛素的浓度为1U/mL或0.5U/mL输液器可调控的剂量为0.1-U每小时进行床旁血糖监测(如果血糖稳定，可每2小时监测一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第36页,共49页，2024年2月25日，星期天由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？

需要

1型糖尿病2型糖尿病，入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗

既往无糖尿病史但胰岛素输注率>2u/h不需要既往无糖尿病史且胰岛素输注率<1u/h

在停止CII前至少1-2小时，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量第37页,共49页，2024年2月25日，星期天接受肠内和肠外营养患者控糖策略①血糖低于140mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通过饮食治疗停用胰岛素治疗24～48小时的患者，应停止床旁血糖监测。②仍需要补充校正胰岛素超过12～24小时的高血糖患者应起始胰岛素治疗方案。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养-基础加速效per4h/常规per6h周期肠内营养

-基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h-最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养-在EN前给予速/短效即可第39页,共49页，2024年2月25日，星期天围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础加餐时治疗，预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前1至2小时，所有1型和2型糖尿病患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天糖代谢作用生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54小时常用激素的糖代谢作用和半衰期20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松第41页,共49页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测接受糖皮质激素治疗的患者血糖监测无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48hBG<7.8mmol/L可停止毛细血管监测BG≥7.8mmol/L起始基础+餐时方案控制良好部分使用大剂量激素患者持续高血糖静脉胰岛素持续输注（CII)第42页,共49页，2024年2月25日，星期天非危重症患者的出入院管理入院出院第43页,共49页，2024年2月25日，星期天向院外治疗转换的